并趾畸形術后發生明顯瘢痕粘連1例

趙倩倩 楊 寅 曹軍軍

1 病例資料

患兒，女性，年齡5歲4個月。出生后即發現右足第4、5趾并趾畸形，無其他肢體畸形，右足第4、5趾畸形未隨患者生長發育加重，2個月前行走后出現疼痛不適，來院就診。患兒家族中無多指(趾)、并指(趾)及并指(趾)多指(趾)的病史。專科查體：右足第4、5趾跖趾關節以遠趾體相連，無趾蹼，第5趾明顯寬大，各足趾活動正常，面部、左足及雙手正常無畸形，右足X線片顯示第5趾遠節多趾，第4、5趾形成并趾。診斷：先天性并指(趾)多指(趾)癥。見圖1。

圖1 術前右足第4、5趾并趾多趾畸形外觀

在全麻下行右足第4、5趾并趾多趾畸形多趾切除、并趾分離矯形術，術中切除內側第5趾多趾，分離并趾，效果滿意，見圖2。術后第5天出院，并告知患兒家長每2 d行傷口換藥，術后第14天拆線。術后1個月患兒復診，傷口已愈合拆線，瘢痕形成，皮膚無紅腫，然而第4、5趾間傷口瘢痕粘連，僅遠端有分離，見圖3。囑患兒家長需堅持分趾鍛煉，并告知若鍛煉效果不佳，可能需再次行分趾手術。術后3個月復診足趾外觀良好，分趾效果滿意。見圖4。

圖2 行手術切除多趾，并分離第4、5足趾，術后即刻外觀

圖4 術后3個月，經鍛煉后原足趾粘連處分開，外觀良好

2 討論

足部并趾畸形是最常見的遺傳性肢體畸形之一，表現為相鄰2個或2個以上足趾及其相關組織成分的先天性病理性融合，病因尚不明確[1]。手術分離并聯足趾是該病的首選方法，術后傷趾之間切口及創面較多，形成瘢痕不可避免，瘢痕是創面愈合過程中所形成的異常纖維化組織，是創傷修復的必然產物[2]，瘢痕粘連為該病術后并發癥之一，其發生率為2%～24%[3]。手術時機、術式選擇以及術后護理及功能鍛煉均為該并發癥的影響因素。首先，研究[4]表明學齡前期(3～5歲)為手術最佳時機，時機過早(如嬰幼兒時期)，組織結構(血管、神經)細小易被損傷，術中解剖、皮瓣設計、植皮操作困難，重建難度大，瘢痕的生長速度趕不上其他組織，且患兒自控能力差，對治療和檢查的配合度低，術后固定及功能鍛煉難度大，易導致瘢痕粘連；時機過晚會影響生長發育,原發畸形會進一步加重，導致骨、關節的發育遲緩，手術難度加大。其次，手術方案應由專科醫師選擇，根據并趾畸形的類型及程度，嚴格掌握解剖結構，精確設計切口和皮瓣，以趾蹼成形為關鍵。再次，術中需保護周圍血管和神經，避免出血過多，分離后如創面過大應植皮，避免盲目追求不植皮，避免張力縫合，以免加重瘢痕增生[5]。最后，合理正確的護理及鍛煉非常重要，未進行正確的護理和功能鍛煉易產生瘢痕粘連導致手術效果不佳，甚至需要再次手術治療[6]。

該患兒術中分趾效果滿意，術后1個月復查出現嚴重傷趾瘢痕粘連，分析原因可能與患兒出院較早、術后未得到及時有效的護理及鍛煉等因素有關。當出現傷趾間瘢痕粘連，家屬通過對患兒趾蹼間繩索勒緊加壓、傷趾分開牽拉鍛煉等處理，傷趾粘連外觀及活動度有好轉，此種壓力療法產生緩解效果的機制可能是通過對局部皮膚的加壓，毛細血管被壓閉而缺氧，進而瘢痕組織的新陳代謝被降低，或者是通過抑制胰島素樣生長因子-1/胰島素樣生長因子1受體信號通路和膠原蛋白的表達，減少瘢痕中成纖維細胞的增殖與分化,使膠原纖維合成減少，實現減輕瘢痕[7-8]。

綜上，該病例診斷明確，手術是該病的首選方法，術后為防止瘢痕粘連應做到如下幾點：①并趾畸形術后傷趾間創面大，術后滲出多，發生瘢痕粘連概率較大，因此，術后早期換藥及固定非常關鍵。換藥時軟組織刺激引起疼痛、出血明顯，患者多為兒童，往往不配合，因此，換藥時應盡量緩解患者緊張、必要時使用鎮痛方法，傷趾最好采用彈性抗菌敷料加壓包扎,趾蹼間保持足夠寬度充分間隔。若敷料被滲透，應及時更換。出院時做好健康教育，務必告知護理方法及注意事項，必須定期復診。②術后分趾功能鍛煉必不可少。術后第2天即可開始分趾鍛煉，可間斷進行，緩慢輕柔地盡量分開傷趾趾蹼，每天3次，每次約10 min，鍛煉完畢應在傷趾趾蹼間夾軟墊持續間隔，此鍛煉應維持至少3周，后期可穿分趾襪。③術后早期傷趾處形成的瘢痕尚未進入穩定期，若發現有傷趾瘢痕粘連現象，應盡早給予有效處理，可采用局部加壓及牽拉等方法，通常可有效改善或避免瘢痕粘連加重。當然術后出現傷趾粘連也受到其他因素影響，如個體特性、手術方式等，早期應加以重視，如使用抑制瘢痕增生的藥物；選擇適合的分趾術式、合理植皮以減少創面等[9-10]。