“文革”時(shí)期廣東農(nóng)村的合作醫(yī)療

“文革”十年給中國現(xiàn)代化進(jìn)程帶來巨大沖擊，但即使在這一政治動(dòng)蕩時(shí)期，中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)仍然取得了許多令人稱道的成就。現(xiàn)在受到農(nóng)民普遍歡迎的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在借鑒了“文革”時(shí)期成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。因此，細(xì)細(xì)梳理“文革”時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史，不但對(duì)我們客觀、全面、公正地認(rèn)識(shí)和理解“文革”這段歷史大有裨益，同時(shí)，也能從歷史現(xiàn)象中把握未來中國現(xiàn)代化發(fā)展的歷史脈絡(luò)及其走向，以為當(dāng)今社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供有益的歷史借鑒。在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上，本文擬就這段歷史時(shí)期廣東農(nóng)村的合作醫(yī)療發(fā)展做一簡單敘述。

一、廣東農(nóng)村合作醫(yī)療的緣起

建國前后，中國80%以上的人口集中在農(nóng)村，毛澤東曾說：“農(nóng)民——這是現(xiàn)階段中國文化運(yùn)動(dòng)的主要對(duì)象……所謂國民衛(wèi)生，離開了3億6千萬農(nóng)民，豈非大半成了空話？”①但經(jīng)過多年努力，至“文革”前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況與城市仍相距甚遠(yuǎn)。

（一）“文革”前全國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況

截至“文革”前，農(nóng)村“一無醫(yī)院，二無藥”的狀況依然十分嚴(yán)重，農(nóng)民就醫(yī)看病仍然十分困難，往往因生病而致貧，民諺說“大病一場(chǎng)，一頭大肥豬白養(yǎng)”，正是這種情況的真實(shí)寫照。所以，在農(nóng)村存在很多人“小病扛、大病躺、重病等著見閻王”的現(xiàn)象。

農(nóng)村中現(xiàn)代的、合格醫(yī)生極少。自近現(xiàn)代以來，資源向城市集中，包括人才的流動(dòng)，貧窮的農(nóng)村無法把醫(yī)術(shù)水平相對(duì)較高的醫(yī)生長期留住，包括那些從農(nóng)村走出來的醫(yī)科類學(xué)生，他們畢業(yè)后也大都選擇留在了城市，這就造成了農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員更加稀少。農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍中更多的只是一些“老中醫(yī)”，甚至就是一些騙人、騙財(cái)?shù)慕芍谢蛘呶灼派駶h。這些是造成農(nóng)民看病就醫(yī)難的重要因素。

農(nóng)村藥品極度匱乏。現(xiàn)代化的西藥在大部分農(nóng)村居民中的日常用藥需求中所占比例是很小的，特別是那些貧窮邊遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，情況更為嚴(yán)重。在農(nóng)民日常生活中常見的是一些用野草、野菜之類制成的中草藥，無法滿足廣大農(nóng)民的用藥需求。

農(nóng)業(yè)積累不足。農(nóng)業(yè)效益低下，農(nóng)民生產(chǎn)剩余極少。對(duì)大部分農(nóng)民來說，一年的收成能夠維持簡單的生產(chǎn)和生活就已經(jīng)很不錯(cuò)了，對(duì)于醫(yī)療保健這樣較高級(jí)的“發(fā)展享受”，大部分農(nóng)民是承擔(dān)不起的。很多人“該就醫(yī)不就醫(yī)，該吃藥不吃藥”，除非病情到了非治不可的地步，一般不會(huì)去求醫(yī)問藥。

缺少相應(yīng)的專門針對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度和政策。由于農(nóng)村幅員遼闊、居住點(diǎn)分散，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥供應(yīng)很難及時(shí)有效地提供。國家在努力建立各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的同時(shí)，沒有更多的能力把醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步深入到基層每一個(gè)農(nóng)村，更不可能制定一套詳細(xì)的針對(duì)農(nóng)村和農(nóng)民的醫(yī)療政策和制度。

（二）農(nóng)村合作醫(yī)療在廣東的出現(xiàn)及全面鋪開

農(nóng)村合作醫(yī)療是在農(nóng)村“缺醫(yī)少藥沒錢”的情況下，為解決農(nóng)民的“看病難、看病貴”而出現(xiàn)的一種新制度、新事物，它是集體化過程中的產(chǎn)物，更與毛澤東的密切關(guān)注分不開。

1958年8月，全國掀起了“人民公社化運(yùn)動(dòng)”的高潮，合作醫(yī)療的興辦也隨之高漲。廣東農(nóng)村合作醫(yī)療的第一個(gè)高潮也出現(xiàn)在這一時(shí)期，例如，東莞縣楊屋鄉(xiāng)在公社化后就開始組織合作醫(yī)療來解決群眾看病難問題。②但隨著后期農(nóng)村人民公社的整頓，合作醫(yī)療失去了最重要的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，再加之其本身的一些問題，到1965年，原先集體化過程中建立起來的合作醫(yī)療大多垮臺(tái)，農(nóng)村又陷入無醫(yī)無藥的窘境，農(nóng)民求醫(yī)問藥的問題再次凸顯。

1965年6月26日，針對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療現(xiàn)狀，毛澤東嚴(yán)厲批評(píng)衛(wèi)生部的工作：“中國85%的人口在農(nóng)村，不為農(nóng)村服務(wù)，還叫什么為人民服務(wù)！廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)院，二無藥。”衛(wèi)生部應(yīng)“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去！”③

同年7月15日，根據(jù)毛澤東的指示精神，廣東也對(duì)全省農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生情況做了一個(gè)調(diào)查：全省衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用在公社以下農(nóng)民身上的，只占20%左右，用在干部和城鎮(zhèn)的80%左右；而且70%—80%的醫(yī)務(wù)人員都是分配在縣城以上的醫(yī)療單位，廣東農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀也不容樂觀。

同年9月3日，衛(wèi)生部在呈送給毛澤東并中央一份《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向農(nóng)村的報(bào)告》中提出，必須把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在農(nóng)村，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員，建立和健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，有計(jì)劃有步驟地解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生問題。④這就為農(nóng)村合作醫(yī)療的大規(guī)模開展提供了政策和法律上的依據(jù)。

“文革”爆發(fā)后，毛澤東并沒有停止對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面的關(guān)注，反而在這一特殊時(shí)期，他關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作的指示被當(dāng)作一項(xiàng)政治任務(wù)，不打折扣地、積極貫徹到農(nóng)村基層，從而推動(dòng)了合作醫(yī)療的全面快速發(fā)展，廣東也掀起了新一輪興辦合作醫(yī)療的熱潮。

二、廣東農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展過程

廣東省農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段：

（一）1965年到1968年底，摸索實(shí)踐階段。

這一時(shí)期，廣東省農(nóng)村合作醫(yī)療的開辦并沒有形成一個(gè)全省性的指導(dǎo)意見，而是根據(jù)各地情況自行摸索，名稱也各不相同，有的叫合作醫(yī)療，有的叫大隊(duì)衛(wèi)生站或衛(wèi)生所。東莞縣企石公社在1957年和1958年兩次試辦合作醫(yī)療后，1965年7月率先開始在該公社東山、鐵崗兩個(gè)大隊(duì)再次試辦合作醫(yī)療。

1967年12月31日，全國衛(wèi)生工作會(huì)議召開，毛澤東、周恩來等接見了與會(huì)全體代表，這對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的推動(dòng)是個(gè)巨大的鼓舞。1968年2、3月間，廣東省“全省衛(wèi)生工作會(huì)議”召開；不久，廣東省軍事管制委員會(huì)衛(wèi)生委員會(huì)在向省革委會(huì)和衛(wèi)生部報(bào)送的關(guān)于《把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去的初步設(shè)想》的報(bào)告中提出，徹底改革醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生體制、制度，將現(xiàn)有大多數(shù)集中在大中城市的高中等醫(yī)藥院校，逐步搬到基層去辦學(xué)，同時(shí)縮短學(xué)制，為農(nóng)村培養(yǎng)農(nóng)民能養(yǎng)得起的醫(yī)藥衛(wèi)生人員。其中，1966年和1967年的醫(yī)藥學(xué)院畢業(yè)生，全部分配到農(nóng)村。各專區(qū)、市以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及醫(yī)學(xué)教育、科研等單位迅速組織‘六·二六’衛(wèi)生工作隊(duì)分期分批組成工作隊(duì)下農(nóng)村，每批要有50%以上的城市醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員扎根農(nóng)村，為農(nóng)民服務(wù)。這些做法雖然帶有運(yùn)動(dòng)的性質(zhì)和盲目性，但為合作醫(yī)療的大規(guī)模順利開展提供了寶貴的醫(yī)生資源。

惠陽、佛山等專區(qū)的合作醫(yī)療這時(shí)已得到普遍推廣，走在了全省的前列。惠陽專區(qū)革委會(huì)于1968年5、6月間在東莞縣企石公社東山大隊(duì)召開了合作醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，進(jìn)一步總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)。截至11月，惠陽專區(qū)已舉辦合作醫(yī)療的大隊(duì)占20.9%，其中東莞縣占77.6%；增城縣派潭公社舊高布大隊(duì)在推廣中又有了新的發(fā)展，提供了新的經(jīng)驗(yàn)。佛山專區(qū)中山縣已有88%的社員參加了合作醫(yī)療。

（二）1968年底到1970年，農(nóng)村合作醫(yī)療全面推廣階段。

這一時(shí)期，全省大部分地區(qū)都辦起了合作醫(yī)療，合作醫(yī)療在大隊(duì)一級(jí)基本普及，部分地區(qū)開始探索社隊(duì)聯(lián)辦合作醫(yī)療。毛澤東對(duì)上海川沙公社和湖北長陽公社兩個(gè)合作醫(yī)療站的批示發(fā)表后，辦不辦合作醫(yī)療被認(rèn)為是“兩個(gè)階級(jí)、兩條道路、兩條路線斗爭”的重大政治問題，是一項(xiàng)事關(guān)社會(huì)主義革命的政治任務(wù)。

1968年11月1日，廣東省革命委員會(huì)批轉(zhuǎn)了省衛(wèi)生機(jī)關(guān)革命委員會(huì)《關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療制度改革的情況報(bào)告》的文件，要求各地參照?qǐng)?zhí)行。《南方日?qǐng)?bào)》也發(fā)表社論《農(nóng)村醫(yī)療制度的重大改革》，為興辦合作醫(yī)療做輿論宣傳。12月8日，廣東省衛(wèi)生廳軍管會(huì)和革委會(huì)向省革委會(huì)生產(chǎn)組呈遞《關(guān)于盡快地把農(nóng)村合作醫(yī)療辦起來的報(bào)告》，要求各級(jí)單位加快合作醫(yī)療步伐，盡快地把農(nóng)村合作醫(yī)療辦起來。報(bào)告中還提到，和平縣僅在3個(gè)半月內(nèi)就實(shí)現(xiàn)了全縣合作醫(yī)療“一片紅”。惠陽、佛山兩專區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)開展了合作醫(yī)療，并已分別達(dá)到30%和50%以上；其中順德、中山等縣的合作醫(yī)療均達(dá)90%以上。由此，廣東農(nóng)村合作醫(yī)療全面鋪開。

合作醫(yī)療蓬勃開展，省革委及時(shí)頒布農(nóng)村合作醫(yī)療的試行方案，以指導(dǎo)全省農(nóng)村合作醫(yī)療的順利開展，試行方案規(guī)定：

1、除未改造好的“五類”分子及其家屬外的貧下中農(nóng)等均可參加。

2、參加合作醫(yī)療者每人每月交2至3角不等，一年分兩次在早造和晚造分配時(shí)，由生產(chǎn)隊(duì)統(tǒng)一籌繳大隊(duì)，如有不足，用公益金補(bǔ)貼。

3、社員有病先經(jīng)衛(wèi)生院（所、站）診治，必須上送的由衛(wèi)生院介紹轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。

4、參加合作醫(yī)療以半年為期，以戶計(jì)算，全家參加，中途不得隨意退出。

5、治病時(shí)除一些長期性、慢性疾病、營養(yǎng)滋補(bǔ)等費(fèi)用不予報(bào)銷外，其他費(fèi)用一律報(bào)銷。

6、社員看病除自費(fèi)部分外，其余均給予報(bào)銷，由信用社和衛(wèi)生院結(jié)算。

7、公社成立“合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組”，村民代表和有關(guān)部門派人組成，在公社革委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作；大隊(duì)由領(lǐng)導(dǎo)干部、村民代表和信用社、衛(wèi)生所（站）抽人組成“合作醫(yī)療管理小組”。

這些措施的出臺(tái)，規(guī)范了合作醫(yī)療的運(yùn)作，促進(jìn)了廣東農(nóng)村合作醫(yī)療的順利發(fā)展。截至1970年7月，全省已有18348個(gè)大隊(duì)辦了合作醫(yī)療，占全省總大隊(duì)數(shù)88%。惠陽、佛山等地區(qū)自1968年底全面推行合作醫(yī)療以來，一直走在全省的前列。惠陽、梅縣、佛山、廣州市（兩縣一郊）、汕頭等五個(gè)地區(qū)已有95%以上的大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療。韶關(guān)、海南、肇慶等地區(qū)則達(dá)到了85%以上。

（三）1970年到1976年，繼續(xù)發(fā)展和鞏固階段。

在大隊(duì)一級(jí)普遍辦起了合作醫(yī)療站，并取得鞏固之后，部分地區(qū)開始向社隊(duì)聯(lián)辦合作醫(yī)療的方向邁進(jìn)。“社辦合作醫(yī)療”的一般做法是：全社統(tǒng)籌，大隊(duì)為基礎(chǔ)，兩級(jí)管理（公社、大隊(duì)），三級(jí)或四級(jí)負(fù)擔(dān)（公社、大隊(duì)、或生產(chǎn)隊(duì)、社員），個(gè)人為主。以廣東省革命委員會(huì)生產(chǎn)組批轉(zhuǎn)《樂昌縣沙坪公社社辦合作醫(yī)療的調(diào)查報(bào)告》為標(biāo)志，全省在鞏固大隊(duì)辦合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，又掀起了社辦合作醫(yī)療的高潮。

沙坪公社社辦合作醫(yī)療的管理辦法是：公社設(shè)合作醫(yī)療管理委員會(huì)，大隊(duì)設(shè)管理小組，統(tǒng)管合作醫(yī)療事務(wù)。合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)行公社統(tǒng)籌，兩級(jí)管理（公社、大隊(duì)），大隊(duì)為基礎(chǔ)，年終評(píng)議；經(jīng)費(fèi)按每人每年1元5角籌集；四級(jí)負(fù)擔(dān)，以個(gè)人和生產(chǎn)隊(duì)為主；集體負(fù)擔(dān)部分，在公益金中支出（或通過集體搞副業(yè)籌集）。經(jīng)費(fèi)開支，除抽出2%做醫(yī)療行政費(fèi)外（公社衛(wèi)生院和大隊(duì)衛(wèi)生站各占一半），按“四、四、二”比例分配。各級(jí)經(jīng)費(fèi)收支每月結(jié)算，全公社公布一次。凡參加合作醫(yī)療的社員看病，每次只交掛號(hào)費(fèi)5分錢，醫(yī)藥費(fèi)一律免收。

在合作醫(yī)療大發(fā)展的過程中也出現(xiàn)了賬目不清、合作經(jīng)費(fèi)超支嚴(yán)重、管理混亂等問題，由此引發(fā)群眾不滿，并造成了部分合作醫(yī)療站垮臺(tái)。

從1973年開始衛(wèi)生部門不斷到各地調(diào)研，并積極組織各地進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。1975年3月6日，廣東省衛(wèi)生局向各地轉(zhuǎn)發(fā)了“省、地、縣聯(lián)合調(diào)查組”所作的《龍門縣辦好合作醫(yī)療的情況調(diào)查》，《調(diào)查》列了龍門縣合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)制度，要求各地參照?qǐng)?zhí)行：1、合作醫(yī)療實(shí)行兩級(jí)管理、兩級(jí)核算的辦法。即各大隊(duì)將合作醫(yī)療費(fèi)上繳公社20%左右，留本大隊(duì)80%左右，分兩級(jí)管理、兩級(jí)核算使用。在大隊(duì)醫(yī)療站看病和到衛(wèi)生院門診看病，由大隊(duì)掌握的經(jīng)費(fèi)開支，到衛(wèi)生院以上的醫(yī)院住院的醫(yī)藥費(fèi)，由公社掌握的經(jīng)費(fèi)開支。2、醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)為主，集體適當(dāng)補(bǔ)助。每人每月合作醫(yī)療費(fèi)2.5—3角，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)70%—80%，由生產(chǎn)隊(duì)公益金補(bǔ)貼20%—30%。3、醫(yī)療費(fèi)采取以下幾種辦法籌集：一是經(jīng)社員同意，一年兩造分配中由生產(chǎn)隊(duì)統(tǒng)一扣除上繳；二是由生產(chǎn)隊(duì)按比例抽調(diào)少量的勞動(dòng)力，集中大隊(duì)統(tǒng)一搞副業(yè)，其收入全部做醫(yī)療費(fèi)，不再向社員籌集；三是以生產(chǎn)隊(duì)為單位，每月或每季安排幾天集體搞副業(yè)，收入做醫(yī)療費(fèi)（但要列入分配）；四是集體種植中藥材自用或出售給藥品部門，收入做醫(yī)療費(fèi)；五是社員利用節(jié)假日搞副業(yè)或家庭副業(yè)等，自行解決。4、大隊(duì)部分的醫(yī)療費(fèi)由大隊(duì)信用社或大隊(duì)財(cái)會(huì)人員兼管，設(shè)立專賬，專款專用，藥物定期盤點(diǎn)，賬目日清月結(jié)，每年向群眾公布兩次，接受群眾監(jiān)督，并采取各種措施，堵塞貪污浪費(fèi)的漏洞。5、嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療制度。一般病人都要在本大隊(duì)醫(yī)療站治療，如果解決不了，憑證明逐級(jí)診治或留醫(yī)（沒有證明，不予報(bào)銷），未經(jīng)請(qǐng)假和批準(zhǔn)往外地治病者藥費(fèi)不予報(bào)銷。

這些措施的出臺(tái)有利于合作醫(yī)療的發(fā)展與鞏固，合作醫(yī)療的整頓鞏固效果明顯，截至1974年底，全省辦合作醫(yī)療的大隊(duì)占大隊(duì)總數(shù)的72.45%，參加合作醫(yī)療的人數(shù)占應(yīng)參加人數(shù)的65.53%；全省已有5萬多名赤腳醫(yī)生。

（四）1976年以后農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展

這一時(shí)期，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的規(guī)模數(shù)量，還是覆蓋范圍，農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)向前發(fā)展。1976年9月，廣東省革委會(huì)在廣州市召開了全省赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療工作會(huì)議，省委書記（時(shí)設(shè)第一書記）郭榮昌代表省委向大會(huì)作了報(bào)告，廣東全省赤腳醫(yī)生已有71000多名，平均每1000農(nóng)業(yè)人口有1.6名；生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員和接生員有20多萬名，遍布每個(gè)鄉(xiāng)村。全省有97%的大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，有35.6%的公社實(shí)行了社隊(duì)聯(lián)辦和社辦。90%的農(nóng)業(yè)人口參加了合作醫(yī)療，初步形成了防治結(jié)合、平戰(zhàn)結(jié)合的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。

1978年《憲法》中更是明確將合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項(xiàng)基本制度。合作醫(yī)療的成果以國家法律的形式確定下來。合作醫(yī)療的發(fā)展在中國達(dá)到歷史上的頂峰。

但隨后不久，隨著改革開放的推進(jìn)，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)漸趨解體，人民公社轉(zhuǎn)為國家基層政權(quán)機(jī)構(gòu)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作也向“市場(chǎng)化”邁進(jìn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度最終也失去了其賴以存在的制度基礎(chǔ)和經(jīng)濟(jì)保障，發(fā)展遇到困境。

三、農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的三大支柱

赤腳醫(yī)生的來源、醫(yī)藥用品及設(shè)備的供給與合作醫(yī)療資金的籌集，是農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利運(yùn)行的三大支柱，也是檢驗(yàn)農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施效果的關(guān)鍵。

（一）赤腳醫(yī)生的來源

“赤腳醫(yī)生”這個(gè)名詞出現(xiàn)在大辦“合作醫(yī)療”的高潮時(shí)期，在此之前，人們普遍把農(nóng)村人民公社生產(chǎn)大隊(duì)中不脫產(chǎn)的初級(jí)衛(wèi)生人員稱為“衛(wèi)生員”或“保健員”等。當(dāng)時(shí)的文件把“赤腳醫(yī)生”定性為：既是社員，又是醫(yī)生；不僅從事腦力勞動(dòng)，而且從事體力勞動(dòng)，這是赤腳醫(yī)生的本質(zhì)特點(diǎn)，也是最大的優(yōu)點(diǎn)。“赤腳醫(yī)生”一面參加農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)，一面為社員防病治病，并進(jìn)行衛(wèi)生防疫和計(jì)劃生育等工作，但仍堅(jiān)持農(nóng)村戶口，不脫離農(nóng)村生產(chǎn)勞動(dòng)，屬于“半農(nóng)半醫(yī)”的職業(yè)身份，“赤腳醫(yī)生”貴在“赤腳”之處也即在此。關(guān)于上海川沙縣江鎮(zhèn)公社培養(yǎng)赤腳醫(yī)生情況的調(diào)查報(bào)告《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向——上海市的調(diào)查報(bào)告》發(fā)表后，“赤腳醫(yī)生”就成了農(nóng)村初級(jí)醫(yī)務(wù)人員的正式“頭銜”，并迅速紅遍大江南北。

除由城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派一部分醫(yī)生，解決其農(nóng)村戶口和待遇后充任赤腳醫(yī)生外，赤腳醫(yī)生最主要的來源就是由農(nóng)村大隊(duì)自己培養(yǎng)：

一是選拔那些“根正苗紅”又有些知識(shí)的貧下中農(nóng)作為赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)對(duì)象。在“文革”強(qiáng)調(diào)出身和政治背景的環(huán)境下，赤腳醫(yī)生的選拔和培養(yǎng)被看作是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生兩個(gè)階級(jí)、兩條道路和兩條路線的斗爭問題，而且也關(guān)系到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生大權(quán)掌握在誰的手里的問題。因此，那些出身不好的“五類分子”是沒有資格當(dāng)上赤腳醫(yī)生的，只有貧下中農(nóng)才可以享有當(dāng)赤腳醫(yī)生的權(quán)利。

二是吸收原來村中的一些老中醫(yī)、接生婆等作為赤腳醫(yī)生。生產(chǎn)大隊(duì)中原有的部分懂些醫(yī)療常識(shí)的中醫(yī)、接生婆等，經(jīng)過篩選、培訓(xùn)也被充實(shí)到赤腳醫(yī)生隊(duì)伍。在部分地區(qū)，實(shí)在沒有赤腳醫(yī)生人選的情況下，一些獸醫(yī)就承擔(dān)了赤腳醫(yī)生的責(zé)任。

三是在下鄉(xiāng)知青中選拔一些人充實(shí)到赤腳醫(yī)生隊(duì)伍中。下鄉(xiāng)知青有文化，相對(duì)知識(shí)水平匱乏的大多數(shù)農(nóng)民來說，他們更容易接受醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，選拔一些勤奮、能吃苦、政治出身好的知青當(dāng)赤腳醫(yī)生也是一條途徑。

赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)主要有兩種方式，一是舉辦赤腳醫(yī)生培訓(xùn)班、速成班、交流班或者“六·二六”大學(xué)等。赤腳醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間一般不長，從十幾天到幾個(gè)月不等，中間教授赤腳醫(yī)生們一些常見的醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，使他們可以應(yīng)對(duì)一些農(nóng)民常見的頭疼感冒、輕微外傷之類的小病，以不影響正常的生產(chǎn)和生活。例如，龍門縣衛(wèi)校每年舉辦兩期“赤腳醫(yī)生”培訓(xùn)班；公社還組織“赤腳醫(yī)生”輪流到衛(wèi)生院或縣醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)，邊干邊學(xué)。二是還經(jīng)常與城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相交流，把赤腳醫(yī)生送去進(jìn)修和學(xué)習(xí)，從而鍛煉和提高赤腳醫(yī)生隊(duì)伍的素質(zhì)和水平。例如，1975年8月26日，廣東省衛(wèi)生局發(fā)出《關(guān)于學(xué)習(xí)沈陽市第五人民醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)人員與赤腳醫(yī)生實(shí)行定期交流的經(jīng)驗(yàn)的通知》，要求每個(gè)地、市、縣都要組織一部分醫(yī)院、衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)行和赤腳醫(yī)生定期交流的制度。

為使赤腳醫(yī)生安心工作，又詳細(xì)規(guī)定了赤腳醫(yī)生的政治和經(jīng)濟(jì)地位，按照大隊(duì)干部的待遇按月發(fā)給他們工分。高州縣明確：赤腳醫(yī)生要積極參加集體生產(chǎn)勞動(dòng)，其現(xiàn)金分配相當(dāng)于大隊(duì)干部分配水平。糧油由所在生產(chǎn)隊(duì)按同等勞動(dòng)力分配。1970年的全省第二屆“活學(xué)活用”毛澤東思想經(jīng)驗(yàn)交流大會(huì)，特意選拔了32名赤腳醫(yī)生參加會(huì)議。這樣農(nóng)村醫(yī)生隊(duì)伍就基本得到了穩(wěn)定和發(fā)展。

合作醫(yī)療發(fā)展高潮時(shí)期的1970年7月，廣東全省有赤腳醫(yī)生5萬多名，平均每個(gè)大隊(duì)2—3名。而到了1977年，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省有赤腳醫(yī)生74000多名，擔(dān)負(fù)著農(nóng)村60%—70%的門診醫(yī)療任務(wù)。

（二）醫(yī)療設(shè)備及藥品的供給

合作醫(yī)療建立后，農(nóng)村用藥的問題也凸顯出來。對(duì)農(nóng)村的用藥及醫(yī)療設(shè)備需求，國家采取逐步降低利潤的方法，優(yōu)惠和優(yōu)先供給農(nóng)村藥品和醫(yī)療器械。例如，1974年衛(wèi)生部和商業(yè)部就曾聯(lián)合下發(fā)通知要求各地以批發(fā)價(jià)供給農(nóng)村一批血壓計(jì)。廣東省衛(wèi)生局也發(fā)出過類似的文件，以支援農(nóng)村合作醫(yī)療站的發(fā)展和鞏固。除此之外，農(nóng)村合作醫(yī)療站還積極推廣新醫(yī)草藥。各地紛紛開展“四自（自采、自種、自制、自用）一土（土藥房）”活動(dòng)，專門劃出部分土地和人員負(fù)責(zé)種植中草藥植物，自己動(dòng)手制造了大批的中草藥。例如，臨高縣和舍公社布大大隊(duì)，發(fā)動(dòng)群眾上山采集中草藥15000多斤，60%多的病例用中草藥、新醫(yī)和土法治療。

截至1970年7月，全省60%以上的公社有土藥廠，70%以上的大隊(duì)有土藥房。堅(jiān)持三土（土醫(yī)、土藥、土法）上馬，四自（自種、自采、自制、自力更生）創(chuàng)業(yè)，新醫(yī)、草藥的使用在農(nóng)村已占處方總數(shù)的半數(shù)以上。博羅縣長寧公社新村大隊(duì)合作醫(yī)療站，一年來采集中草藥15000多斤，土法加工制成膏丹丸散片水酊針涼茶等十五種劑型共141個(gè)品種。其中，中草藥注射劑33種，95%的病人用中草藥治療。該站的赤腳醫(yī)生還積極開展中草藥的科學(xué)研究，不斷總結(jié)中草藥的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

（三）合作醫(yī)療資金的籌集

人民公社制度是農(nóng)村合作醫(yī)療存在的制度載體，個(gè)人繳納和集體經(jīng)濟(jì)積累是合作醫(yī)療資金的主要來源，每個(gè)辦合作醫(yī)療的生產(chǎn)大隊(duì)每年都要在集體積累中撥出一部分作為合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。同時(shí)，有條件的生產(chǎn)大隊(duì)，還發(fā)動(dòng)社員搞一些副業(yè)生產(chǎn)，所得也歸入合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)當(dāng)中。例如，湛江地區(qū)高州縣石板公社各大隊(duì)專業(yè)隊(duì)中成立6—10人的種藥組，種藥的收入全部作為合作醫(yī)療的基金。全公社開荒種藥516.8畝，種有防黨、白術(shù)、銀花、穿心蓮等中草藥30多種，收獲6000多斤，其中較貴重的藥材2000多斤。長山大隊(duì)一年可收入2700多元，能夠解決大隊(duì)全年合作醫(yī)療基金的75%。

四、存在的問題

農(nóng)村合作醫(yī)療在大規(guī)模開展的同時(shí)，其不足之處也開始顯露出來，這也是日后合作醫(yī)療解體的重要原因。

（一）經(jīng)費(fèi)超支是合作醫(yī)療停辦的最主要原因。由于貧窮且長時(shí)期得不到醫(yī)藥的援助，許多農(nóng)民有病不治，只要不影響生產(chǎn)勞動(dòng)，一般的小病不會(huì)去就醫(yī)問藥。合作醫(yī)療開展后，所收合作醫(yī)療基金亦十分有限，理論上也只能滿足農(nóng)民最低層次的需求，應(yīng)付不了大規(guī)模的用醫(yī)用藥的局面，這就造成了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)重不足。例如，高州縣石板公社合作醫(yī)療只搞了三個(gè)月，就用完了半年的醫(yī)藥費(fèi)，還超支3389元，因此停辦。

從全省的情況看，大致辦得鞏固的占30%，不鞏固、出現(xiàn)反復(fù)的約占15%—20%，反復(fù)較大的如湛江專區(qū)，全區(qū)有2494個(gè)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療，占全區(qū)總大隊(duì)數(shù)的三分之二，但以后停辦的就有608個(gè)大隊(duì)，占已辦大隊(duì)的四分之一。最主要原因即在于此。

（二）合作醫(yī)療的供給層次比較低。合作醫(yī)療章程規(guī)定，對(duì)農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的范圍做了許多限制。主要是報(bào)銷農(nóng)村的常見病、多發(fā)病等，這些往往農(nóng)民自己能夠“扛”過去，而對(duì)于農(nóng)民最頭疼、最需要的慢性病則限制過多。類似于保健、療養(yǎng)用的醫(yī)藥費(fèi)用則根本不在報(bào)銷之列。

同時(shí)，為限制合作醫(yī)療的“資本主義傾向”，合作醫(yī)療的資金來源盡量擴(kuò)大其公有的比例和范圍。這樣，在集體經(jīng)濟(jì)薄弱的情況下就不得不采用中草藥，提倡“勤儉辦醫(yī)”，這在某種程度上是以抑制農(nóng)民的需求層次來實(shí)現(xiàn)的，自然農(nóng)民不大愿意接受。

（三）管理水平低，引起群眾不滿。有些大隊(duì)的合作醫(yī)療管理制度不健全、不嚴(yán)格，每年無結(jié)算，舊賬壓新賬，造成有的赤腳醫(yī)生貪污挪用，甚至有的大隊(duì)干部也挪用合作醫(yī)療的基金。

（四）赤腳醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平有待提高。赤腳醫(yī)生貫徹“預(yù)防為主”的方針，能防能治，但實(shí)際上，防治的也只能是一些常見病、多發(fā)病和簡單的外傷。而且，赤腳醫(yī)生側(cè)重于是農(nóng)民自己養(yǎng)得起的醫(yī)生，且必須是“根正苗紅”的貧下中農(nóng)子女。這些赤腳醫(yī)生雖然政治出身上沒有問題，但很多從沒有經(jīng)過什么醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的學(xué)習(xí)，匆忙培訓(xùn)幾個(gè)月后就開始巡診看病，群眾自然對(duì)這樣的赤腳醫(yī)生不放心。例如，有的赤腳醫(yī)生就是從民兵排長直接到縣衛(wèi)生院接受了幾個(gè)月的學(xué)習(xí)，就開始為群眾看病。其業(yè)務(wù)水平不可能通過短時(shí)間就可達(dá)到治病的水平，只能是“邊干邊學(xué)”。所以，開始時(shí)許多農(nóng)民對(duì)赤腳醫(yī)生并不信任，有的人就說衛(wèi)生員學(xué)幾個(gè)月就想當(dāng)醫(yī)生，真是小孩玩泥漿，誰的人命給他試，誰就“撞大板”。

此外，赤腳醫(yī)生的待遇問題有些也沒有落實(shí)，赤腳醫(yī)生的積極性不高，影響到了醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定。

五、結(jié)語

在“缺醫(yī)、少藥、沒錢”的客觀環(huán)境下能夠滿足農(nóng)民群眾的基本的“用醫(yī)用藥”需求，農(nóng)村合作醫(yī)療可以說是“貧下中農(nóng)依靠集體力量同疾病作斗爭的偉大創(chuàng)舉”。

世界銀行和世界衛(wèi)生組織曾指出，中國的農(nóng)村合作醫(yī)療在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)發(fā)展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi)用和適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，是發(fā)展中國家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例。⑤對(duì)于這一成就，有一位外國學(xué)者中肯地說：“擁擠的中國人民不再被疾病所困擾，他們的壽命長多了。”⑥這其中，農(nóng)村合作醫(yī)療功不可沒。

合作醫(yī)療有助于集體經(jīng)濟(jì)的鞏固與發(fā)展，有利于集體主義價(jià)值觀的確立和形成，同時(shí)它也是特定歷史條件下鞏固國家政權(quán)的一項(xiàng)措施。當(dāng)然，其直接效果則是為農(nóng)民提供了“家門口式”的公共醫(yī)療服務(wù)，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，縮小了農(nóng)村因病致貧而導(dǎo)致的城鄉(xiāng)差距和貧富差距。

合作醫(yī)療最終隨著人民公社的解體而趨于式微，但并不能說，這些探索就失去了它的歷史意義。一事一物的成功與否取決于多種現(xiàn)實(shí)因素的影響，隨著時(shí)間的推移，它的合理之處自然會(huì)被重新重視。新世紀(jì)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利推廣就說明了這一問題。因此，歷史事件的重新檢討和梳理不但能為我們提供可以借鑒的歷史資源，同時(shí)也能為我們把握歷史發(fā)展脈絡(luò)和走向提供一種思路，這也符合習(xí)近平同志在“全國黨史工作會(huì)議”上所提出的，要用黨史來教育人、啟發(fā)人的講話精神。

注釋：

①《毛澤東選集》（第3卷），人民出版社1991年版，第1078頁。

②《合作醫(yī)療就是好——楊屋大隊(duì)實(shí)行合作醫(yī)療的調(diào)查報(bào)告》，載《人民日?qǐng)?bào)》，1968年12月7日。

③《建國以來毛澤東文稿》第11冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社1996年版，第387頁。

④《建國以來重要文獻(xiàn)選編》第20冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社1994年版，第524頁。

⑤李華：《中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社2007年版，第31頁。

⑥[美]費(fèi)正清：《偉大的中國革命》，世界知識(shí)出版社2000年版，第432頁。另參考錢信忠：《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與決策》，中國醫(yī)藥科技出版社1992年版，第96頁。“新中國成立后不到30年時(shí)間里：中國人均期望壽命從解放前的35歲提高到1981年的67.8歲，在發(fā)展中國家中期望壽命的增速排列上處于領(lǐng)先位置。新生兒死亡率從解放前200‰降低到1981年的37.6‰，孕產(chǎn)婦死亡率也大幅降低”。

補(bǔ)注：本文數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)資料等除標(biāo)明的之外，均來源于廣東省檔案館。