肺硬化性血管瘤的臨床特征分析

郭衛剛 范虹 張毅 張永星 王群 葛棣

（復旦大學附屬中山醫院胸外科，上海 200032）

肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是一種較為少見的肺部腫瘤，術前對其明確診斷較為困難，常被誤診為肺癌、錯構瘤、炎性假瘤等。目前臨床上對PSH的爭議主要包括以下幾點：首先，目前關于PSH的文獻大多為病例報告；其次，PSH形態學上存在細胞組織學的多樣性；第三是其不同的細胞成分和間質成分產生不同的超微結構特征和免疫表型。這些原因導致了報道數據的不一致性［1］。本文回顧分析本院68例PSH患者的影像學特點和病理學特點，并探討其外科治療方式，以期提高對PSH診斷和治療的認識。

1 資料與方法

復旦大學附屬中山醫院1999年1月—2012年1月68例經手術切除病理證實的PSH病例，其中男性7例，女性61例（89.7%）；年齡17～74歲，平均年齡（43.4±12.3）歲。因咳嗽、胸痛、痰中帶血、胸悶等胸部癥狀就診的為30例，體檢發現的為38例（55.9%），病程1d～4年。所有患者均行胸部X線片和CT平掃檢查，56例行胸部增強CT檢查，5例患者行正電子發射型計算機斷層顯像（positron emissom computed tomography，PET）檢查。行痰涂片檢查17例，結果為陰性。行纖維支氣管鏡檢查23例，涂片和活檢均陰性。經皮肺穿刺4例，提示炎癥性病變。66例為單發病灶；2例為雙發病灶，術后病理證實PSH仍是單發，另外結節分別是肉芽腫和炎癥性病變。

2 結 果

2.1 影像學表現 胸部X線片示圓形或類圓形邊緣光整清晰的陰影。行CT平掃的68例患者中，病灶位于右上肺15例，右中肺13例，右下肺12例，左上肺10例，左下肺18例；其中位于肺門者23例，位于外周45例。其CT主要表現為：圓形或類圓形結節61例（圖1），不規則形7例；邊界清楚者為57例，有淺分葉者11例；49例病灶密度均勻，9例呈略低混雜密度，8例見粗點狀鈣化，2例病灶內見囊性低密度。增強掃描的56例患者中，均勻強化45例，增強后CT值為57～143HU，另11例呈不均勻強化，CT值為33～113HU，其中包括前述的囊性低密度2例，延遲掃描8例中均見延遲強化。影像學診斷為肺部結節21例（其中3例考慮為PSH），周圍型肺癌13例，中央型肺癌3例，錯構瘤11例，炎性假瘤6例，結核5例，2例為隔離癥，1例為轉移性腫瘤，1例為巨淋巴增生癥。在CT的特殊征象中可以見到8例空氣新月征，9例貼邊血管征。

圖1 PSH典型病例的肺窗和縱隔窗，CT特殊征象的空氣新月征和貼邊血管征

2.2 外科治療 68例患者均行手術治療PSH，其中17例行開胸肺葉切除術，8例行胸腔鏡肺葉切除術，23例行開胸楔形切除術，1例行開胸肺段切除術，4例行開胸腫瘤剜除術，12例行胸腔鏡楔形切除術，3例行胸腔鏡腫瘤剜除術。術中57例經冰凍切片證實為良性腫瘤或良性病變，按以上手術方式完成手術；10例術中冰凍切片可見細胞豐富活躍，核分裂多，可見異型細胞，故行肺葉切除同時行肺門和縱隔淋巴結清掃術；1例術中冰凍提示可能為腺癌，行肺葉切除術和區域淋巴結清掃。腫瘤直徑最小者為0.8cm，直徑小于3cm者41例，最大腫瘤為7.5 cm×7.5cm。68例患者術后石蠟切片均證實為硬化性血管瘤，所清掃的淋巴結病理未見轉移。

2.3 病理學表現

2.3.1 大體肉眼觀：均為單發腫塊，大多呈圓形或類圓形，腫瘤表面光滑似有包膜，界限清晰，切面質實、軟韌不等，灰白色、棕黃色及灰褐色，或暗紅，有局部有出血、鈣化，也可見到部分囊性組織，直徑為（2.47±1.57）cm，其中最小0.8cm，最大7.5cm。2.3.2 鏡下組織學特征：鏡下往往可見到見增生的厚壁小血管，常發生玻璃樣變、膠原化，形成紅染致密的所謂硬化結構；還可見大小形態較一致的圓形或多角形細胞，胞質豐富淺染，胞界不清，核分裂象少見，組成實性結構；也可見到許多血管樣腔隙，形態不規則，內有較多紅細胞，肺泡間隔或肺間質內有大的多角形上皮細胞巢，灶狀出血，即所描述的血管瘤樣結構和出血性變化；細支氣管和肺泡上皮呈乳頭狀增生，突向小氣道和肺泡腔，使之成為不規則裂隙，乳頭表面被覆立方形或低柱狀上皮，形成乳頭狀結構（圖2）。鏡下所見本研究中病例的組織結構均為2～3種結構的混合型，往往是一種改變為主，混合有其他改變。鏡下可見兩種腫瘤細胞，一種為前述的圓形或多角形細胞，大小基本一致，胞質豐富淡染，核圓形或卵圓形，核分裂象少見，細胞境界不清，常融合成實性狀改變，位于乳頭軸心；另一種為表面立方形細胞，有嗜酸性胞質和小而一致的核，被覆在實變區間隙內，或在血管瘤樣區腔隙內，或在乳頭表面。10例患者術后石蠟切片提示細胞豐富，增生活躍；5例伴肺泡Ⅱ型細胞非典型增生，核大深染，有一定異型性。1例術中冷凍病理診斷為肺腺癌，術后經石蠟結合免疫組織化學證實為PSH。

圖2 PSH組織學常見4種結構

2.4 免疫組化表現 本研究中行免疫組織化學檢測的有53例，其中表達表面活性物質蛋白A（surfactant protein A，SPA，88.7%，47／53），甲狀腺轉錄因子（thyroid transcription factor－1，TTF－1，78.4%，40／51），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA，93.8%，15／16），角蛋白7（cytokeratin－7，CK－7，79.6%，39／49），波紋蛋白（vimentin，Vim，16.7%，3／18），角蛋白CK廣（cytokeratin，CK－Pan，93.1%，27／29），分化抗原的抗原簇34（antigen cluster of differentiation antigen，CD34，95.7%，45／47），分化抗原的抗原簇68（antigen cluster of differentiation antigen，79.3%，23／29），細胞增殖核抗原67（nuclear associated antigen，KI－67，51.5%，17／33），平 滑 肌 抗 體（smooth muscle antibody，SMA，23.8%，5／21）。2.5 術后并發癥和隨訪 68例患者術后均無嚴重并發癥發生，所有患者均未做放、化療。隨訪3個月～10年，隨訪患者無復發、轉移，其中1例患者死于心血管疾病，1例死于其他腫瘤。近5年患者行胸腔鏡手術（包括行肺葉切除、楔形切除和腫瘤剜除術）為18例（51.4%，18／35），術后住院時間為（5.0±0.7）d。

3 討 論

1956年 Liebow 和 Hubbell［2］首先報道了PSH，作者描述了7例患者的臨床病理學特征，鏡下可見血管增生伴有硬化傾向，有乳頭樣突起，可見出血，肺泡及基質內有成片的類似于組織細胞的圓形細胞浸潤，因其形態類似于皮膚軟組織中的硬化性血管瘤，故命名為肺硬化性血管瘤，并在當時假設其來源于內皮細胞。

PSH與肺的其他良惡性腫瘤易于混淆，術前誤診較多。根據本組病例的X線和CT特點可歸納為以下幾點：PSH的X線和CT影像學特征為邊緣較光整，與肺邊界清晰，沒有衛星病灶和阻塞性炎癥表現；CT平掃顯示大多數病灶實質密度均勻，可有點狀鈣化；CT增強掃描示病灶明顯強化，可出現點狀血管斷面貼邊表現增強早期先于病灶明顯強化并與肺動脈強化程度相近［3］（圖1），一些病例PSH周圍可出現空氣半月征環繞（圖1），還可有囊性表現。

PSH的大體病理特點為邊界清晰，包膜不明確。組織學上可有實變、乳頭狀、硬化性和血管瘤樣等4種結構，多為2～3種結構的混合型，本研究的病例均為混合型。盡管對于PSH的組織學來源有血管內皮細胞起源和間胚葉起源的學說，然而隨著電子顯微鏡和免疫組織化學技術的發展，越來越多的學者支持上皮細胞起源這一觀點［3－4］。目前普遍的觀點［3－6］認為，腫瘤由圓形或多角形間質細胞和表面立方形細胞兩種組成，實變結構見成片的大小較一致的圓形或多角形間質細胞。乳頭狀結構乳頭表面襯復表面立方細胞，乳頭軸心可見成巢、成片的圓形或多角形間質細胞。血管瘤樣區可見許多擴張的腔隙，形狀不規則，腔內有多少不等的紅細胞，內襯表面立方細胞。硬化結構介于實變或乳頭狀結構之間，局部纖維組織增生。腫瘤都表現為混合型，一般都有幾種成分，又以一種占優勢，少見單獨存在，表面立方細胞和圓形間質細胞起源于單克隆細胞系擴增，兩者均為腫瘤細胞。從生物學上來說，盡管有淋巴結轉移［7］的可能，仍表現為一種惰性發展的并不引起死亡的行為。

手術切除是治療本病的唯一有效方法。由于腫瘤大多靠近外周邊緣，腫瘤與周圍肺組織界限清晰，因此PSH大多只需行楔形切除或摘除，術中冰凍切片可以避免不必要的肺葉切除。部分腫瘤較大、近肺門或與血管關系較密者則需行肺葉切除。本組病例中近5年來用胸腔鏡行楔形切除和肺葉切除明顯較前增多，胸腔鏡手術較開胸手術患者住院時間縮短，痛苦減輕，是目前首選的一種理想的手術方法［7］。

總之，PSH的影像學表現為類圓形結節陰影，邊緣清楚，密度均勻，偶有鈣化，增強掃描見明顯強化，少數呈囊性化表現。組織學上可有實變、乳頭狀、硬化性和血管瘤樣出血樣等4種結構，多為2～3種結構的混合型，腫瘤由圓形間質細胞和表面立方形細胞兩種組成，均為腫瘤細胞。免疫組織化學提示腫瘤為上皮來源。雖然PSH是良性腫瘤，但可出現縱隔淋巴結轉移。手術切除是治療本病的有效方法并能明確診斷，免疫組織化學有助于診斷和鑒別診斷。胸腔鏡行楔形切除和肺葉切除是目前首選的理想手術方法。

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［7］ Park JS，Kim K，Shin S，et al.Surgery for Pulmonary Sclerosing Hemangioma：Lobectomy versus Limited Resection［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2011，44（1）：39－43.