異丙酚血漿靶控輸注不同濃度用于宮腔鏡手術的比較

張琳玲 溫海燕 羅文杰

（1.上海市松江區婦幼保健院麻醉科，上海 201620；2.上海市普陀區人民醫院麻醉科，上海 200060）

宮腔鏡手術具有操作簡單、留院時間短等優點，然而術中牽拉宮頸及宮腔內的操作會給患者帶來不適。靶控輸注（target－controlled infusion，TCI）是以藥代動力學和藥效學理論與計算機技術相結合，通過調節目標藥物濃度來控制麻醉深度的一種靜脈給藥方法［1］。腦電雙頻指數（bispectral index ，BIS）能很好地反映患者意識狀態，與麻醉中鎮靜水平有非常好的相關性，BIS控制在40～60時可較好地維持麻醉期間的鎮靜水平［2］。本研究在BIS監測下，觀察不同異丙酚血漿靶控濃度用于門診宮腔鏡手術的麻醉效果及不良反應，旨在探討無痛宮腔鏡手術中較適宜的異丙酚血漿靶控輸注濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年2月上海市松江區婦幼保健院擇期行宮腔鏡手術的患者90例，年齡21～56歲，體質量42～63kg；體質量指數20～30kg／m2。按美國麻醉醫師協會分級（A－merican society of anesthesiologists，ASA）I～Ⅱ級。手術種類包括：宮腔鏡取環35例，宮腔鏡下診斷性刮宮術27例，宮腔鏡下輸卵管通液術28例。所有患者均無精神和呼吸心血管疾病史。將90例患者隨機分成3組，每組均為30例。各組年齡、體質量的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 本研究經上海市松江區婦幼保健院倫理委員會批準。術前所有患者（或家屬）簽署知情同意書。術前禁食＞6h，禁飲＞4h，患者入室后置截石位，用18G留置針開放有腕部靜脈，連接多功能監護儀，監測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心電圖、心率（HR），脈搏氧飽和度（SpO2）及BIS。面罩吸氧6L／min，3min后靜注芬太尼（批號：20110705，湖北宜昌人福制藥有限公司）1μg／kg，應用TCI泵（ALARIS Asena PK，英國）靶控輸注異丙酚（批號 HV676，Astra Zeneca公司），藥代動力學采用Marsh模型，LP組、MP組和GP組的異丙酚血漿靶控濃度分別設為4.0、4.5、5.0μg／mL?；颊咭庾R消失后，手術醫師開始進行宮腔鏡手術?；颊咭庾R消失的判定標準：由同一麻醉醫師輕呼患者姓名而不給于觸覺刺激，患者無應答，則確定患者意識喪失，如不符合則每15s后重新評定1次［4］。手術結束前2min停止注射異丙酚。如果術中HR＜50次／min，給予患者靜脈注射阿托品0.5 mg、SPO2＜90%時，托患者下頜并面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標 專人記錄注藥前、擴張宮頸、手術結束和術畢清醒時患者的 MAP、HR、SpO2和BIS值以及意識喪失時間、手術時間、蘇醒時間、體動反應和丙泊酚的總量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計。計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，再兩兩比較，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組MAP、HR、SpO2及BIS值的變化 與注藥前相比，擴宮頸時LP組的MAP和HR顯著升高（P＜0.05），SpO2無顯著變化（P＞0.05），GP組的MAP、HR和SpO2都出現顯著降低（P＜0.05），MP組的血流動力學指標無顯著變化（P＞0.05）；3組在擴宮頸時和手術結束時BIS值均不同程度降低（P＜0.05），其中 GP組最低（P＜0.05），MP組低于LP組 （P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者意識喪失時間、手術時間、清醒時間和丙泊酚總量比較 MP組和GP組患者意識喪失時間短于LP組 （P＜0.05），GP組患者意識喪失時間短于MP組 （P＜0.05）。LP組和 MP組患者清醒時間短于GP組 （P＜0.05），LP組和MP組患者清醒時間相比差異無統計學意義 （P＞0.05）。3組患者手術時間和異丙酚總用量差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 3組MAP、HR、SpO2及BIS的變化（n＝30，ˉx±s）

表2 3組異丙酚用量、意識喪失時間、清醒時間比較（n＝30，ˉx±s）

2.3 3組患者麻醉中和清醒后不良反應的比較LP組患者出現體動反應的例數顯著多于其他兩組（P＜0.05）；GP組患者呼吸抑制的例數顯著多于其他2組。所有患者清醒后對手術過程均無記憶。見表3。

表3 3組患者不良反應的比較n（%）

3 討 論

異丙酚常用于無痛人流術，但與TCI技術結合用于宮腔鏡深入研究卻不多。本研究將BIS和異丙酚TCI技術相結合，用于尋找宮腔鏡手術時的最佳異丙酚血漿靶控濃度。

異丙酚血漿靶控輸注是以血漿藥物濃度為目標的靶控輸注給藥方式，具有給藥迅速、精確和方便的特點，能使藥物濃度和臨床效應個體化。根據異丙酚的藥效學研究［5］，效應室濃度達到2.3μg／mL時，50%的患者意識消失，聯合應用芬太尼時，異丙酚可使患者意識消失的血藥濃度下降1%～40%，因此本研究將異丙酚的起始血漿靶濃度設在4.0 μg／mL，以0.5μg／mL作為階梯遞增。

BIS是目前公認的用于評價鎮靜和麻醉深度的監測指標，與意識間存在著良好的相關性。Flashon等［6］發現BIS值高于70時全部患者均未出現意識消失，低于65時全部患者意識消失。Doi等［7］發現BIS在64～80是意識消失到清醒的趨向值。Gajraj等［8］的研究中，異丙酚靶控輸注時患者清醒（對言語指令有反應）和非清醒狀態（無反應）的BIS分別為（85.1±8.2）和（66.8±10.5）。本研究中3組患者意識消失的BIS值為50～60，術畢清醒BIS值在80左右，與相關的研究［8］相符。GP組中有7例患者在擴張宮頸期間出現SpO2低于90%時，行面罩加壓給氧，當BIS升值65時維持該濃度繼續給藥。

異丙酚有抑制交感神經的縮血管作用和對心肌的負性肌力作用，常表現為心血管系統的抑制作用，持續靜脈注射能夠降低潮氣量和呼吸頻率。芬太尼、異丙酚均有一定的呼吸循環抑制作用，兩者聯合應用更為明顯。GP組中有7例患者出現呼吸抑制，9例患者出現心率以及血壓的下降；術中患者的低氧血癥是由快速注射異丙酚引發舌后墜所致的。LP組中僅1例患者出現呼吸抑制，但有5例患者出現體動反應，MAP和HR較注藥前有顯著升高，我們推測是由于緩慢靜脈注射導致異丙酚血漿蛋白的結合濃度增加，但游離部分的峰濃度下降所致。

最佳藥物靶濃度是以最小的藥物劑量取得滿意的麻醉效果。本研究顯示：GP組患者意識喪失時間明顯縮短，但手術中有顯著的血流動力學變化并且患者蘇醒時間也相對延長；LP組患者意識喪失時間較長、術中出現體動反應的例數較多以及在擴宮頸時血壓和心率的急劇升高；MP組患者意識消失和蘇醒時間比較理想，而且手術中無明顯體動反應，血液動力學也無顯著變化。

綜上所述，門診宮腔鏡手術采用異丙酚血漿靶控輸注的濃度為4.5μg／mL是安全、有效的。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1893.

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［3］ Mongardon N，Servin F，Perrin M，et al.Predicted propofol effectsite concentration for induction and emergence of anesthesia during early pregnancy［J］.Anesth Analg，2009，109（1）：90－95.

［4］ Forrest.FC，Tooley MA，Saunders PR，et al.Propofol infusion and the suppression of consciousness：The EEG and dose requirements［J］.Br J Anaesth，1994，72（1）：35－41.

［5］ Sebel.PS.LangE.Rampil IJ，etal.A multicenter study of bispectral electroencephalogram analysis for monitoring anesthetic effect［J］.Anesth Analg，1997，84（4）：891－899.

［6］ Flaishon R，Sebel PS，Sigl J.Bispertral analysis of the EEG for monitoring the hypnotic effect of propofol and propofol／alfentanil［J］.Anesthesiology，1995，83（3A）：A514－515.

［7］ Doi M，Gajraj RJ，Mantzaridis H，et al.Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anaesthesia：comparison of bispectral index，spectral edge frequency，median frequency and auditory evoked potential index［J］.Br J Anaesth，1997，78（2）：180－184.

［8］ Gajraj RJ，Doi M，Mantzaridis H，et al.Analysis of the EEG bispectrum，auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness［J］.Br J Anaesth，1998，80（1）：46－52.