射頻消融術聯合臭氧融盤治療腰椎間盤突出癥

劉曉光，王德廣

目前，治療腰椎間盤突出癥的方法很多（包括非手術治療、介入治療和手術治療），其中介入治療以其創傷小、安全、高效等特點，逐步為廣大患者所接受。文獻報道臭氧注射術為微創介入治療腰椎間盤突出癥的有效手段之一[1，2]。筆者所在醫院2005年至今對60例患者射頻熱凝靶點消融術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例。男32例，女28例；年齡18～64歲，平均42歲。分型：后外側型46例，中央型14例。單節段突出31例，其中L4～5突出23例，L5～S1突出8例，雙節段突出29例，其中L3～4、L4～513例，L4～5、L5～S116例。 無三節段突出者，共89椎間盤。病史7 d至30年，平均1.5年。本組患者均有典型下腰痛及坐骨神經痛，CT或MRI證實有椎間盤突出，突出節段與神經分布區完全吻合；均無椎間盤危象和馬尾綜合征的表現，大部分片狀鈣化、骨性椎管狹窄、椎體滑脫>5 mm。脫出型及游離型者非本治療適應證，排除在外，并排除其它科疾病。本組60例椎間盤突出均<0.8 cm，所有突出物包膜完整，邊界清楚，合并非骨性椎管狹窄42例。

1.2 方法 術前仔細閱讀CT或MRI片，結合臨床癥狀及體征，確定射頻熱凝靶點，用直尺測量該靶點距偏向突出一側椎體最外緣延長線的垂直長度，計算出該長度與椎體最大橫徑的比例并記錄。目測靶點在上下椎體間的位置。術中在標準正側位調整穿刺針針尖的位置且測量針尖距偏向突出一側椎體最外緣延長線的垂直長度及椎體最大橫徑的距離并計算，如與術前CT或MRI測量計算所得比例一致即為精確的左右及上下位置。所用穿刺針工作端的長度乘以2（即紡錘形毀損球的長度）減去突出物的大小就是垂直進入椎間隙的深度，例如：椎間盤突出距椎體后緣0.6 cm，用工作端是0.5 cm長度的穿刺針治療溫度90℃，時間60 s，椎間盤阻抗200 Ω 左右時紡錘形損毀球的長度約是0.5 cm×2，進入椎間隙的深度則是0.9 cm（0.5 cm×2-0.6 cm）。 對由L4～5突出患者采取安全三角入路L5～S1突出患者采取小關節內側緣入路。射頻治療結束后在C形臂下繼續進針或調整角度繼續進針至髓核，注射30～50 μg/ml的臭氧5～15 ml。器械采用北京北琪科技有限公司生產的R-2000B溫控射頻器及山東淄博悅華醫療器械有限公司的CHY-31醫用臭氧儀，配套的穿刺針以及C型臂X線機和常規的骨科微創介入手術包。患者俯臥于介入床上，骨盆前方墊薄枕。根據術前設計的穿刺途徑在C型臂定點并標記。常規消毒、鋪巾、無菌罩罩好C型臂機頭。穿刺針經安全三角入路選用20 G/144 mm/0.91 mm/5 mm的穿刺針，側隱窩入路選用22 G/97 mm/0.71 mm/5 mm的穿刺針。通過標記點，刺入靶點，并經C型臂證實。然后打開射頻儀，顯示阻抗150～250 Ω，用100 Hz0.8～1.0 mA，5 Hz1.0～3.0 mA刺激無異常反應后，依次用70、80、90℃各治療60 s，通常可以復制出原腰腿疼痛部位的溫熱感，如果沒有原腰腿疼痛部位的溫熱感，再次調整穿刺針的深度和方向；如果這時患者下肢神經根分布區有發燙感，則將穿刺針再入約2 mm，用95℃治療5個周期，每周期60 s。再將穿刺針深入到髓核注射50～70 μg/ml的臭氧5～15 ml。

1.3 注意事項 穿刺針進人黃韌帶后即應在C型臂正側位透視測量計算確認可到達靶點后繼續進針，以防反復盲目在椎管內穿刺損傷神經及硬脊膜；穿刺針突破黃韌帶后須緩慢進針，以防損傷神經；治療過程患者應出現下肢發熱感，但不應出現發燙感，避免損傷神經根。

2 結 果

所有患者均通過電話或返回醫院進行隨訪,隨訪時間為1～12個月。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定（10 cm連續評分）[3]。優：疼痛消失，恢復正常工作（VAS 1.0分）；良：疼痛消失，能做輕工作，癥狀有改善（VAS 1.0～5.0分）；差：癥狀無改善（VAS 5.1～10.0分）。鎮痛效果評級標準：優：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，生活、工作恢復正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，有時仍有不適；差：癥狀減輕后幾天又復原疼痛，需常用鎮痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1/2，難以勝任原工作、自理受限；無效：疼痛如前或加重，活動無變化或加重，生活不能自理。本組60例，優49例，占81.6%；良8例，占13.33%；差3例，占5%；優良率95%。

3 討 論

治療腰椎間盤突出癥方法多種多樣，而射頻熱凝靶點治療技術是直接使致病部分的髓核變性、凝固、收縮，減少體積，解除壓迫，很少傷及正常的髓核組織。正常髓核是由蛋白多糖、膠原纖維和髓核細胞構成。一定程度的熱量能收縮膠原纖維。當組織被加熱到一定的溫度時，維持膠原纖維的三螺旋結構的共價鍵破裂，膠原分子收縮變厚，纖維環裂隙重新連接、加固，從而使纖維環的生物力學狀態得到改善，提高脊柱運動節段的穩定性，此外，熱能可凝固分布于纖維環和后縱韌帶上的竇椎神經，改善椎間盤的炎性環境，減少刺激的傳入[4]。射頻熱凝術將射頻電流直接作用于突出部位，消融部分髓核組織，從而達到對椎間盤周圍組織神經根、硬膜囊、脊髓等的減壓目的，并改善局部循環、減輕局部的炎癥反應，以消除和緩解臨床癥狀。同時間接阻斷髓核液中糖蛋白和β2蛋白的釋放，溫熱效應對損傷的纖維環、神經根水腫、椎管內的炎性反應起到良好的治療作用，射頻靶點熱凝能成功阻斷纖維內竇椎神經末梢的疼痛信號傳遞。射頻用穿刺針只有0.71 mm，穿刺造成的創傷小，由于該射頻器有阻抗監測系統、感覺運動神經電生理測試系統，治療過程中的逐步升高溫度試驗及時間、溫度、熱凝范圍有可控制性等安全設置，可以避免造成神經根的熱損傷。85～95℃的溫度很少引起出血，高溫使發生感染的概率很低。

對于椎間盤突出的作用機制尚未完全明了。比較認同的觀點是：①氧化作用：氧化髓核內的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；②抗炎作用：通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的；③抑制免疫反應：纖維環斷裂后釋放的糖蛋白和β2蛋白等作為抗原物質，使機體產生免疫反應，臭氧具有抑制免疫的作用；④鎮痛作用：O3的鎮痛作用尚直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節突及腰肌內廣泛分布的神經末梢，這些神經末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質 （如P物質或酸酶A2等）激活而產生疼痛；另外，O3也造成髓核細胞的壞死或功能下降，生產蛋白多糖的能力降低[5]。有研究表明：臭氧濃度在經皮椎間盤臭氧融核術治療腰椎間盤突出癥中對術后1周、1個月時的療效有顯著性影響，60 μg/ml的臭氧療效較好[6]。

總之，射頻熱凝術及臭氧消融術是一種穿刺技術要求高、創傷性小的一種治療方法，故在治療過程中需注意適應證的選擇。合理選擇適應證，射頻聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥是一種療效確切、安全、操作簡單、費用較低的最新微創介入治療方法。

[1]Gallucci M，Limbacci N，Zugaro L，et al.Sciatica：treatment with intradiscal and intraforaminal injections of steroid and oxygenozone versus steroid only[J].Radiology，2007，242（9）：907-913.

[2]Bonetti M，Fontana A，Cotticelli B，et al.Intraforaminal O2-O3 versus perimdicular steroidal infiltrations in lower back pain：randomized controlled study[J].Am J Neuroradiol，2005，26(9)：996-1000.

[3]宋文閣，傅志儉.疼痛診斷治療手冊[M].鄭州：鄭州大學出版社，2003.35-36.

[4]Saal JS，Saal JA.Management of chronic discogenic low back pain with a thermal intradiscal catheter[J].Spine，2000，25(3):382-388.

[5]俞志堅，何曉峰，陳 勇，等.經皮腰間盤內臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學雜志，2002，36(4)：366.

[6]王俊華，李海峰，王 剛，等.臭氧濃度對經皮椎間盤臭氧融核術治療腰椎間盤突出癥療效的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，179(8)：823-825.