阿托品配伍新斯的明拮抗肌松的時效性觀察

常惠霞，郭桂珍

全麻后肌松藥的殘余作用可能引起遲發性呼吸抑制，嚴重者危及患者生命，而新斯的明越來越多被應用于全麻后肌松的拮抗，由于該藥明顯的不良反應就是引起心動過緩，與阿托品合用可有效預防心動過緩發生，提高麻醉安全性。目前臨床上應用新斯的明和阿托品拮抗肌松往往是兩藥同時應用，劑量為新斯的明0.02 mg/kg與阿托品0.01 mg/kg配伍[1，2]。由于阿托品起效快，新斯的明起效慢，往往產生心率（HR）先快后慢的變化。本研究觀察新斯的明及阿托品非同時給藥對患者心率、血壓及潮氣量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期上腹部手術患者90例。男40例，女50例；年齡25～55歲；體重50～75 kg；ASAⅠ～Ⅱ級。麻醉合并手術時間2.0～4.0 h。所有患者既往無心血管疾病史，術前心電圖檢查均為竇性心律，血壓在正常范圍。隨機分為A、B、C組，30例/組。A組為同時給予新斯的明和阿托品組；B組為先給新斯的明、3 min后再給阿托品組；C組為先給新斯的明、5 min后再給阿托品組。三組患者性別、年齡、體重、手術種類及時間等均無顯著性差異。

1.2 方法 所有患者以丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導；麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼微泵給入，維庫溴銨間斷靜脈注射維持肌松。為了減少心動過緩的危險性，在手術結束患者剛出現自主呼吸時，所選的90例患者的HR均在70次/min以上，均為竇性心率。A組同時給予新斯的明和阿托品聯用拮抗肌松；B組先給新斯的明，3 min后再給入阿托品；C組先給新斯的明，5 min后再給入阿托品；新斯的明給予量均為0.02 mg/kg，阿托品均為0.01 mg/kg。

1.3 觀察指標 共觀察6個時間點：拮抗肌松前（T1），A組開始同時給予新斯的明和阿托品，B組及C組只給新斯的明；拮抗肌松后3 min（T2），B組開始給阿托品，拮抗肌松后5 min（T3），C組開始給阿托品，T1后10 min（T4），T1后15 min（T5），T1后30 min（T6），記錄HR、收縮壓（SBP）、潮氣量（VT）。所有患者均在10～15 min拔除氣管導管，故在手術室觀察至拮抗肌松后30 min。所有患者在此期間未用其它藥物。

1.4 統計分析 應用SPSS8.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數標準差（±s）表示，顯著性分析，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立t檢驗。

2 結 果

給藥后三組患者SBP在各時點無明顯變化，給藥后A組患者T2～T4HR增快明顯（P<0.05，P<0.01），與B組比較也有顯著性差異（P<0.05，P<0.01），與B組比較僅T3時有顯著性差異（P<0.05），與SBP無明顯變化，HR到T5時下降至原水平；B組HR能基本保持平穩；給藥后C組在T3時 HR減慢明顯（P<0.05，P<0.01），T4～T5HR減慢最明顯，與B組比較也有顯著性差異 （P<0.05，P<0.01），T6時心率均較給藥前有所降低。給藥后三組患者VT均有明顯增加 （P<0.05，P<0.01），A、C兩組與B組比較無顯著性差異，拔除氣管插管后脫氧觀察5 min所有患者SpO2均>95%（表1）。

表1 三組患者拮抗肌松前后HR、SBP、VT（±s）

表1 三組患者拮抗肌松前后HR、SBP、VT（±s）

與T1比較，*P<0.05，#P<0.01；與B組比較，△P<0.05，▲P<0.01

時間段 HR（次/min） SBP（mmHg） VT（ml）T1 A組 76 121 192 B組 78 123 188 C組 79 122 182 T2 A組 106#▲ 122 198 B組 76 124 196 C組 78 123 190 T3 A組 100#▲ 120 210 B組 88 122 208 C組 76# 124 212 T4 A組 92 128 280*B組 80 130 286*C組 72# 126 282*T5 A組 78 132 420#▲B組 76 128 422#▲C組 70# 128 428#▲T6 A組 72 122 425*B組 76 126 430*C組 73 123 432*

3 討 論

新斯的明為合成的抗膽堿酯酶藥，可逆性的抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿在突觸部位濃度增高，延長和加強乙酰膽堿的膽堿能活性，能直接作用于骨骼肌細胞的膽堿能受體，能有效地從其后膜上取代非去極化肌松藥的分子，從而使肌力恢復。臨床麻醉中用以拮抗非去極化肌松藥的殘余肌松作用[3，4]。但新斯的明有明顯的降低心率作用，嚴重的可能導致心跳驟停。阿托品為M膽堿受體阻斷藥，解除迷走神經對心臟的抑制作用，使心率加快，因而拮抗新斯的明的毒蕈堿樣作用。臨床上常將兩藥合用進行肌松拮抗。本文結果顯示新斯的明與阿托品拮抗肌松后三組患者潮氣量均有明顯增加，均能達到5 ml/kg以上，兩藥同時應用，患者HR往往在一開始有一個明顯增快的過程。由于阿托品起效快，新斯的明起效慢，阿托品靜脈注射后1 min即發揮作用，維持時間較短，而新斯的明起效相對較慢，靜脈注射后4～8 min發揮作用，持續時間較長，約30～60 min，所以產生了心率（HR）先快后慢的變化。使用新斯的明與阿托品來拮抗肌松，并觀察阿托品與新斯的明不同時間給藥對肌松拮抗效果及心率、血壓的影響，結果發現阿托品延遲3min給藥組（B組）HR變化較小，同時給藥組（A組）在短時間內HR明顯升高，阿托品延遲5 min給藥組（C組）在一定時間內HR明顯下降。筆者觀察的30例患者中有HR減慢最低至60次/min的，后來有所上升，其中有1例患者第2次應用阿托品。三組患者在拮抗肌松后VT變化無顯著差異。

在臨床工作中，新斯的明與阿托品拮抗肌松是有效的;如果患者無新斯的明及阿托品使用禁忌證，可以考慮阿托品晚于新斯的明3 min給藥，更有助于保持患者HR的穩定。

[1]Mirakhur RK，Dundee JW，Joes CJ，et al.Reversal of neuromuscular blockade:dose determination studies with atropine and glycopyrrolate given before or in a mixture with neostigmine[J].Anesth Analg，1981，60（6）:557-562.

[2]李 艷，周曉莉，王保國.新斯的明和阿托品用于肌松拮抗時對血流動力學的影響[J].首都醫科大學報，2003，24（1）:67-70.

[3]王巧恒，左明章，劉 芳.異氟醚對老年人肌松恢復的影響[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（4）:356-358.

[4]陸志俊，于布為.異氟醚對新斯的明拮抗維庫溴銨間肌松作用的影響[J].臨床麻醉學雜志，2001，17（3）:303-305.