胃旁路手術治療2型糖尿病

王平瑜，白雪峰，張俊杰，張曉香，牛嫣陽，韋勇占

糖尿病是因胰島素絕對或相對不足、靶組織細胞對胰島素敏感性降低而引起的（糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等）一系列代謝紊亂，臨床上以血糖升高為主要共同標志的代謝異常綜合征。在我國，糖尿病患病率逐漸上升，所引起的冠心病、腎病、視網膜病及神經病變等是造成患者致死、致殘的主要原因，已成為嚴重威脅健康疾病之一。傳統的治療方法包括飲食治療、運動治療、口服降糖藥治療及注射胰島素治療等，然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的長期穩定，也不能從根本上阻止糖尿病各種并發疾病的發生和發展[1]。20世紀80年代，pories等偶然發現在手術減肥后合并2型糖尿病患者，在體重顯著減輕的同時血糖也快速恢復正常，且不再需要任何降糖措施維持[2]，甚至，越來越多的研究及證據表明，這些胃腸外科手術即使對體重正常的糖尿病患者也會有較好的治療效果[3]。如今國內也有越來越多的單位逐漸開展利用胃腸外科手術治療糖尿病，并取得一定效果，從而開創了外科治療2型糖尿病的新途徑。筆者所在醫院于2010-12開展胃旁路手術治療2型糖尿病，現將31例患者的臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例。男19例，女12例；年齡37～68歲，平均46.3歲。全組患者空腹血糖>7.1 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L，符合1999年WHO糖尿病診斷標準，臨床確診T2DM的時間為3～16年，平均6.9年。發病時血糖水平為 11.3～23.6 mmol/L，就診時血糖水平 13.2～21.8 mmol/L。 治療時間3.1～9.5年。伴隨癥狀：膽囊結石2例，胃癌1例，高血壓病6例，腎功能不全（輕度）1例，糖尿病足（早期）1例，視網膜損害 1 例。 肥胖指數（BMI kg/m2）：>35 者 1 例，35～30 者3例，29～25者 11例，<25者 16例。

1.2 方法 經積極手術前準備，空腹血糖控制在5～10.1mmol/L；查無垂體前葉、甲狀腺、腎上腺皮質功能紊亂。患者仰臥位，在全麻下行胃轉流手術。上腹正中切口，長8 cm；根據個體病情的不同，于屈氏韌帶下50～100 cm處橫斷空腸；空腸近斷端縫置荷包線、置入抵釘座、收緊荷包線；經空腸遠斷端置入23 mm吻合器，根據個體病情的不同，于距斷端60～120 cm處的對系膜緣穿出引導桿，與抵釘座會師、收緊、釘合、退出吻合器；空腸遠斷端縫置荷包線，置入抵釘座，收緊荷包線；切斷脾胃韌帶、部分胃結腸韌帶（左），于胃體前壁中部橫行全層切開（長4 cm）、置入23 mm吻合器，根據個體病情的不同，于賁門下5～8 cm近大彎處穿出胃壁（前/后），經結腸前與抵釘座會師、收緊、釘合，退出吻合器，縫合胃體前壁切口；于賁門右下2 cm與胃腸吻合口下緣下2 cm的連線，用直線式的閉合器閉合，將胃底和胃體阻斷，殘胃容量在50～150 ml。

2 結 果

全組患者術后均恢復良好，無吻合口瘺、出血、狹窄、胃癱等手術并發癥發生。手術后2～4 d停止使用胰島素，出院時空腹血糖 4.0～9.9 mmol/L，平均 5.8 mmol/L；餐后血糖 5.2～10.6 mmol/L，平均6.9 mmol/L。隨訪 1個月以上22例，不再限制飲食，空腹血糖在 3.9～8.6 mmol/L，平均 6.1 mmol/L，遠期療效在進一步隨訪中。術前合并的眼底病變、視物模糊、高血壓、腎病等糖尿病并發癥均有不同程度的緩解。

3 討 論

糖尿病是全球性的一種高發性慢性疾病，目前，全世界約有2億患者，發病率呈上升趨勢，糖尿病會導致心臟病、中風腎、神經和視力的損害。患糖尿病的男性近10%，女性超過9%，未來10年因糖尿病而死亡的人數會增加50%。糖尿病在亞洲的情況更為嚴峻，因為可能黃種人較白種人更易患糖尿病，10%的亞洲成年人已罹患糖尿病[4]。

目前已知以控制飲食及口服降血糖藥物來治療糖尿病成效不佳，而以胰島素治療則僅能解決暫時的問題。英國的前瞻性糖尿病研究顯示：即使結合各種新的治療方法，僅有＜1/3的糖尿病患者可以得到良好控制[5]。大部分患者仍持續產生大血管及微血管的并發癥。糖尿病是造成心臟及中風相關的病死的危險因素還是腎功能衰竭、失明以及＞60%的非外傷性下肢截肢的原因疾病，糖尿病已危及全球的健康，我們需更有效的、新的治療方法。

手術治療糖尿病的最早信息是1982年，美國Walter Pories教授等對100多位肥胖癥的2型糖尿患者實施胃轉流（GBP）手術的臨床觀察；近年來，國際和國內多方協作，對手術治療糖尿病機制的研究取得進展，從分子生物學的層面基本揭示了其原因和方向：術后消化道神經內分泌學的改變、糾正了胰島素抵抗，促使胰島細胞增殖，研究結果向外科醫師們提示著手術治療糖尿病的光明前景，2008-03在新西蘭惠靈頓召開的國際糖尿病聯盟會議、2008-10在意大利羅馬召開的歐洲糖尿病（EASD）年會上，對手術治療2型糖尿病的進展進行多個專題全面研討、介紹手術方法，專家達成共識：糖尿病是手術能夠治愈的胃腸道疾病。最近許多證據顯示：減重手術可以長期而有效的治療肥胖引起的糖尿病，胃腸道手術已成為治療糖尿病的一種新途徑。

經過廣泛隨訪，筆者所在醫院于2010年開始手術治療糖尿病，術后資料顯示胰島素抵抗和胰島功能均得到顯著改善，患者停用降糖措施、不限制飲食（不暴飲暴食）、糖尿病的并發癥（高血壓、腎功能損害、糖尿病足、視網膜損害）有不同程度的減輕，近期療效患者滿意；遠期療效張新國教授大組報道其顯示：就醫者GBP術后2型糖尿病治愈率達92%、1型糖尿病治愈率達61%、無效率為0%、且未出現不能恢復的手術并發癥，手術病死率為0%，術前可以向患者承諾，術后飯量不減、消化吸收不受影響、糖尿病的各種并發癥如冠心病、糖尿病性眼病、腎病、皮膚病、周圍神經血管病變等術后都有不同程度的逆轉，甚至術前頑固性的高血壓、性功能低下也能得到徹底糾正，肥胖患者的體重可以趨于正常的體重指數，糖尿病引起的消瘦也能在術后逐漸糾正。2007～2009年中華醫學會中國醫師協會中國醫學繼續教育中心都將此列為國家級醫學繼續教育項目，并舉辦全國性學習班，目前國內十余個省市的醫療單位開展了這種治療，與國外同道一樣取得顯著療效[6]。

[1]鄭成竹，丁 丹.國內開展手術治療糖尿病的原則及相關問題[J].中國實用外科雜志，2010，7(30)：574-577.

[2]劉趙琪.外科手術治療2型糖尿病：腸胰島軸機制和展望[J].實用醫學雜志，2008，18(24)：3268.

[3]Paula AL,Macedo AL,Mota BR,et al.Laparoscopic ilealinterposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI21-29[J].Surg Endosc,2009,23(6):1313-1320.

[4]李威杰.全球手術治療糖尿病最新進展[J].中國實用外科雜志，2010,30(7)：571-573.

[5]Tuner RC,Cull CA,Frighi V.Glycemic control with diet,sulphonylurea,metformin,or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requirement for multiple therapies(UKPDS 49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group[J].JAMA,1999,281（20）:2005-2012.

[6]張新國.胃腸道轉流手術能夠治愈糖尿病[J].中國醫藥導報，2009，6（34）：5-9.