后腹腔鏡腎癌根治切除術96例體會

韓家盛，于海易，徐丹楓，高 軼

后腹腔鏡腎癌根治切除術96例體會

韓家盛，于海易，徐丹楓，高 軼

腎癌；腎根治切除術；后腹腔鏡

近年來腹腔鏡腎癌根治術在臨床上已廣泛應用，成為治療局限性腎癌微創、安全、有效的方法。2007-12～2011-12筆者采用后腹腔鏡行腎癌根治術96例，現總結體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例。男50例，女46例；年齡28～81歲，平均56.1歲。左側51例，右側45例。肉眼血尿11例，腰腹部疼痛7例，體檢超聲發現78例。均行B超和CT檢查，腫瘤直徑 19.5～71.5 mm，平均 45 mm。腫瘤臨床分期：T1N0M055例，T2N0M041例。腫瘤位于腎上極29例，腎中部37例，腎下極30例。影像學檢查均未發現腎靜脈瘤栓、腔靜脈瘤栓，腎門淋巴結及遠處轉移。對側腎功能正常。

1.2 手術方法 患者均氣管插管全身麻醉，健側臥位。腋后線十二肋緣下縱行切開皮膚約2.0 cm，電刀切開皮下脂肪筋膜，電凝止血，用長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側推開。將擴張球囊放入腹膜后腔，注氣500～800 ml，后抽出氣體拔除，在示指引導下，于腋中線髂嵴上2 cm放置第一個套管（10 mm，置腹腔鏡用），在腋前線肋緣下放置第二個套管（左側5 mm，右側12 cm），腋后線十二肋緣下置第三個套管（12 mm），縫合切口以防漏氣并固定套管。連接氣腹和監視系統，注入CO2氣體，后腹腔內氣壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。先清理腹膜外脂肪，在腹膜后返折背側縱行切開側椎筋膜，顯露腎前筋膜，沿腎前筋膜與腹膜之間向深面分離暴露腎臟中下極的腎旁前間隙，再沿腎后筋膜與腰肌筋膜之間鈍性分離，上至膈下，下至髂窩，沿腰大肌前側向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認腎動脈搏動，切開腎動脈鞘，游離腎動脈，以中號或大號Hem-o-lok夾閉（近心端2個，遠心端1個）后離斷。繼續向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，同法以大號Hem-o-lok夾閉后離斷，如有其它異位腎動脈存在時，則小心游離腎動脈逐一找到并夾閉后離斷。擴大游離腎臟，在近髂血管水平處用Hem-o-lok夾閉輸尿管后離斷，根據病情需要決定是否切除腎上腺。檢查術野無出血，將腎臟連同腎周脂肪、中上段輸尿管，經擴大的腰部切口取出，經髂嵴上緣穿刺孔放置引流管，關閉切口及操作孔，無菌敷料包扎。

2 結 果

本組手術均獲成功，用時55～210 min，平均70 min；術中出血量50～500 ml，均未輸血；15例腫瘤位于腎上極，行同側腎上腺切除術。術后下床活動時間1～3 d，平均1.5 d；腸道恢復時間1～4 d，平均2 d；住院時間6～14 d，平均8 d。術后病理報告透明細胞癌84例，乳頭狀腎細胞癌6例，嗜酸細胞癌3例，嫌色細胞癌2例，腎腺癌1例。隨訪3～39個月，平均 21個月，均未發現腎窩周圍及遠處轉移，仍無瘤生存。

3 討 論

腎癌是泌尿系統發病率第二位的惡性腫瘤，僅次于膀胱癌，根治性腎切除術是目前唯一得到公認的可能治愈腎癌的方法[1]。目前腹腔鏡根治性腎切除已被廣泛的應用于早期腎癌的手術治療，T1N0M0和T2N0M0期腎癌是目前公認的腹腔鏡腎癌根治術的手術適應證。腹腔鏡直視下操作，皮膚切口小，止血徹底，手術操作完全在Gerota筋膜外游離腎臟，具有徹底切除病灶周圍組織的能力，避免腫瘤細胞局部種植，降低術后局部腫瘤復發，具有創傷小、出血少、術后恢復快、切口美觀等優點，這是傳統手術所無法比擬的。且多中心、大樣本、隨機對照研究表明其與開放手術的遠期療效相當，患者5年生存率無差別[2]。

腎臟為腹膜后器官，后腹膜腔途徑可減少胃腸功能干擾、腹腔器官損傷和感染等概率，側臥時腎臟翻轉容易，有利于游離，逐漸被越來越多的泌尿外科醫師所采用[3]。經后腹腔手術可直接快速進入腎門，比經腹腔更易處理腎蒂，更符合泌尿外科的手術原則，能避免腹腔污染和腫瘤種植，不受既往腹腔手術、外傷史等引起的粘連限制，能最大程度避免腹腔內腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發癥的發生。但仍要掌握其適應證及禁忌證，對于腫瘤浸潤周圍組織或器官時應選擇開放手術[4]。本組96例均行經腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術，隨訪3～39個月，臨床效果良好。腹腔鏡腎癌根治術的關鍵點及注意事項是在游離腎臟之前結扎腎動、靜脈，防止腫瘤血行播散，保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整，以免腫瘤局部種植，降低術后局部腫瘤復發。建立一個好的腹膜后腔是順利完成后腹腔鏡根治性腎切除術的保證，建立的后腹腔應位于腎周筋膜外、腹膜與腹橫筋膜之間，過深違背腎筋膜外腎癌根治的原則；過淺則尋找腎臟失敗。筆者認為在用長彎血管鉗鈍性分離時應注意把握血管鉗穿人時的深度及突破感，確認層面后才伸入手指擴張，最后再置入擴張球囊并充氣500～800 ml充分擴張，好的腹膜后腔建立后，所有的套管應不穿過脂肪，各處均無脂肪下垂。進入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，利于擴展空間及辨認解剖標志，更容易找到正確的解剖平面，可明顯減少副損傷及出血：腹側位于腎前筋膜與腹膜之間，背側位于腰肌與腎后筋膜之間。筆者體會用優勢手分離時，幫助暴露的輔助手所持器械盡量少活動，防止導致牽拉組織碎裂影響視野。游離血管時要輕柔、仔細，對每一根小分支都應妥善處理。筆者體會沿腰大肌前側向深面分離，將腎囊推向腹側，所持器械基本為45°伸入，在約平腎臟中段水平處辨認腎動脈搏動，切開腎動脈鞘，游離出腎動脈夾閉后離斷。分離時用止血鉗和超聲刀結合分離，對有血管的組織盡量用超聲刀先凝后切斷，盡量減少出血，使手術視野始終保持清晰，繼續向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，左側分支較多，應特別注意，同法夾閉后離斷，這時注意觀察腎臟顏色有無改變及腎靜脈遠心端是否充盈，因氣腹壓力高于靜脈壓，靜脈可呈癟陷狀態，必要時可降低氣腹壓力后再觀察，如果腎臟顏色無改變或改變不明顯及腎靜脈遠心端仍充盈，則說明有其他異位腎動脈存在，需小心游離動脈周邊組織，找到異位腎動脈分別予以夾閉后離斷。筆者對96例患者均采用 Hem-o-lok結扎鎖夾閉，近端雙重夾閉以免滑脫。

后腹腔鏡腎癌根治術創傷小、恢復快、切口美觀，安全、有效，在恢復飲食及正常活動時間、住院天數、并發癥的發生等方面，顯現出明顯優勢，具有良好的應用前景。

[1]Godley PA，Stinchcombe TE.Renal cell carcinoma[J].Curr Opin Oncol，1999，11(2):213.

[2]馮子煜，楊錦建，徐海亮，等.后腹腔鏡腎癌根治切除術52例臨床體會[J].醫學信息，2009，22:2.

[3]Okegawa T，Noda H，Horie S，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma：a single center experience of 100 cases[J].Int J Urol，2008，15，（11）：957-960.

[4]馬潞林，黃 毅，田曉軍，等.后腹腔鏡根治性腎切除術[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（3）：157-159.

[2012-02-25收稿，2012-03-20修回]

[本文編輯：王 茜]

book=698,ebook=119

R736.6

B

260021山東濰坊，89醫院泌尿外科（韓家盛，于海易）；200003上海，上海長征醫院泌尿外科（徐丹楓，高軼）