乳腺癌保乳根治術31例

禚守榮，秦春新

乳腺癌保乳根治術31例

禚守榮，秦春新

乳腺癌；保乳治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例。年齡38～59歲，中位年齡45歲；病灶在左乳12例，右乳19例；位于外上象限17例，內上象限7例，外下象限6例，內下象限1例；腫瘤直徑≤2.0 cm者21例，2.1～3.0 cm者10例；腫瘤邊緣位于乳暈外>2 cm（平均3.8 cm）。分期：0期2例、Ⅰ期20例、Ⅱ期9例；病理結果：浸潤性導管癌19例，浸潤性小葉癌3例，導管內癌3例，髓樣癌2例，黏液腺癌2例，浸潤性小管癌1例，腺樣囊性癌1例。腋窩淋巴結陽性4例。ER/PR（+）26例，ER/PR（-）5例。

1.2 手術指征 患者主觀上有強烈的保乳愿望且具備放療及終生隨診的條件，腫瘤單發，最大直徑均≤3 cm，腫瘤距乳頭的距離>3 cm，乳房豐滿。術前做彩超和鉬靶攝片或MRI檢查，無保乳禁忌證。乳房皮膚無桔皮樣變和乳頭浸潤性凹陷，乳頭無溢液，無膠原性疾病史，腋窩淋巴結未捫及腫大。

1.3 手術方式 手術行腫瘤局部擴大切除 （切除腫瘤及其周圍至少1 cm正常腺體）加腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢，5例腫瘤位于外上象限靠近腋尾部，行單一切口完成乳腺手術及腋窩手術，其余患者取乳腺腫瘤處弧形或放射狀切口加腋窩平行于腋褶線的斜切口。術中切除病灶，標記標本上、下、左、右切緣及基底送快速冰凍病理，確保無癌腫殘留，銀夾標記殘腔各方向以便術后瘤床放療局部補充照射時確定范圍和深度。腋窩淋巴結常規清掃Ⅰ、Ⅱ水平，后期行前哨淋巴結活檢7例。腫瘤切除后送冰凍病理檢查，確認切緣陰性。乳腺殘端全層對合縫合，或將鄰近乳腺組織分離一部分移轉填塞缺損，腋窩及乳房創面常規放置引流。

1.4 術后綜合治療 除3例原位癌、2例黏液癌、1例腫瘤< 1 cm者，其余25例（80.6%）患者均接受術后化療，31例患者全部接受了術后放療。放、化療結束后，ER/PR陽性者進行內分泌治療。

1.5 術后美容效果評定 ①良好：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，外觀正常；②一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，外觀基本正常或略小，手感略差，皮膚顏色變淺；③差：雙乳對稱，雙乳頭水平差距>3 cm，外觀變形，較對側縮小，手感差，皮膚粗糙。

2 結 果

2.1 隨訪 本組患者隨訪6～36個月，中位隨訪期26個月。無局部復發及遠處轉移。2例出現乳房的纖維化、局部疼痛。術后31例總生存率100%，近期效果好，長期療效有待繼續隨訪。

2.2 術后乳腺美容效果評定 良好12例，一般18例，差1例，保乳滿意率為97%。

3 討 論

保乳手術既可切除病灶，又保留乳房的形體美，有利于術后患者康復與生活質量的提高，只有嚴格掌握手術適應證，提高手術技能和嚴格執行術后綜合治療，才能使保乳手術取得成功。

3.1 病例選擇 本組患者均嚴格選擇適應證：①年齡38～59歲，經病理學證實為乳腺癌的女性患者；②外周型單發腫瘤，瘤灶<3 cm；腫瘤邊緣距乳頭的距離>3 cm；③臨床上同側腋窩淋巴結未觸及，無遠處轉移；④患者有保乳要求。絕對和相對禁忌證是：①多原發病灶；②患側乳腺曾接受放療；③妊娠；④手術標本二次切緣陽性；⑤合并有不能耐受放療的膠原血管病；⑥直徑>3 cm；⑦小乳房。有研究結果表明，≤35歲的年輕患者有相對高的復發和再發乳腺癌風險，應向選擇保乳的患者充分交代可能存在的風險[1]。

3.2 手術技術 本組患者均采用腫瘤局部擴大切除，切緣1～2 cm，腫瘤應垂直切除，自淺面向深面直至胸大肌筋膜，標本切緣均陰性。殘腔可將乳腺組織拉攏縫合，或將鄰近乳腺組織分離一部分移轉填塞缺損，尤其是對于內上或外下象限的缺損，可將腋尾部保留較多的乳腺組織移轉一部分修復缺損。腋窩淋巴結清掃是保乳手術治療的重要組成部分，因為即使早期乳腺癌也有部分發生區域性淋巴結轉移。因此為了盡可能獲得根治性的效果，同時為術后治療提供依據，本組對26例患者施行了腋窩淋巴結清掃，清掃范圍定位在外側是背闊肌，上方是腋靜脈，內側達胸小肌深面。前哨淋巴結是乳腺淋巴循環至腋窩首先到達的第一站淋巴結，前哨淋巴結活檢的臨床應用可避免一些不必要的腋窩清掃。本組后期行前哨淋巴結活檢7例，避免了5例腋窩淋巴結清掃。保乳術、前哨淋巴結活檢的應用使得乳腺癌治療更加合理化、個體化。

3.3 術后綜合治療 放療是保乳手術的重要組成部分，術后放療可以明顯降低腫瘤局部復發率并提高患者的生存率。本組31例患者均進行了放療，術后腋窩淋巴結病理檢查陰性的患者只照射乳腺及胸壁，腋窩淋巴結陽性的患者同時加照淋巴引流區。放療劑量的掌握尤為重要，劑量過小易致局部復發；劑量過大則易引起乳房水腫變硬，失去保乳的意義。在保乳術后是否應用全身輔助化療，應根據病理組織學結果來決定。如腋淋巴結陰性者應根據受體情況及Her-2等標記物表達情況，給予個體化治療。內分泌治療對雌激素受體（ER）和（或）孕激素受體（PR）陽性患者來講是確切有效的治療手段。TAM仍是標準的輔助內分泌治療，能降低乳腺癌術后復發率，還能降低對側乳腺及同側乳腺保留術后發生第二原發瘤的危險性。對于Her-2檢測強陽性（3+以上）的患者，應考慮赫賽汀輔助性靶向治療。至于放療、化療順序的選擇，主要是根據局部復發風險和遠處轉移情況而定。有研究證實，在我國只要病例選擇得當、手術方法和術后治療規范，保留乳房的乳癌手術并不增加局部復發的危險[2]。可見，保乳術治療早期乳腺癌，具有創傷小、對機體組織器官破壞程度輕等優點，術后有利于患者康復與生活質量的提高，值得進一步研究和推廣。

目前，保乳治療及綜合治療正越來越廣泛的被人們所接受[3]。本組資料顯示，通過嚴格篩選病例，規范的術中處理和術后輔助治療，所有患者未出現局部復發和遠處轉移，保乳治療療效確切，術后患者近期美容效果均滿意，但由于隨訪時間比較短，后期效果還有待于觀察。

[1]張保寧，張柏林.乳腺癌保乳治療的患者選擇[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2（5）：506.

[2]姜 軍.保留乳房乳腺癌手術相關的手術技術問題[J].中國實用外科雜志，2006，26（12）：979.

[3]鄧智平，宋張駿，楊曉民，等.乳腺癌保乳手術在臨床應用的調查分析[J].現代腫瘤醫學，2009，17（9）：1700.

[2011-10-29收稿，2011-11-20修回]

[本文編輯：董冰媛]

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B隨著乳腺癌早期診斷水平的提高、對其生物學特性認識的深入和人們對生活質量的要求提高，保乳治療已成為乳腺癌手術的重要方式。筆者所在醫院2008-01～2011-01行保乳手術31例，現報告如下。

264200山東威海，威海市立醫院乳腺外科（禚守榮，秦春新）