臨床路徑與病案信息化

天津市黃河醫院（300110）張燕

臨床路徑是管理科學在醫院管理中的具體運用，病案信息化建設將對臨床路徑的實施推廣和臨床路徑的管理起到巨大的促進作用。同時，也為醫院開展臨床路徑工作提供可及性的病案管理服務項目。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑（clinical path或clinical pathway，CP）是指由管理、臨床醫師、護士和醫技等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的診療流程，整合檢查、檢驗、診斷、治療和護理等多種診療措施制定的有順序性和時間性、標準化、表格化的診療規范和醫護計劃[1]，是一種以循證醫學證據和臨床實踐指南為指導，以住院（或工作）日為單位來組織醫療活動和管理疾病的方法，是在醫院管理中的具體運用。

2 病案信息化對臨床路徑的意義

目前，國內部分醫院已經開展了臨床路徑的實施工作，但大部分仍是基于紙張形式進行人工管理。因此，要真正規范臨床路徑的實施，使之達到控制醫療成本、提高服務質量和規范醫護行為的目的，應將管理過程評價與實施效果評價進行有機結合，兼顧共性和個性，從而使標準具有廣泛的適用性和權威性。但這一標準的形成需要進行大規模的資料收集分析，這是采用手工臨床路徑文本無法進行的。在電子病歷中實現臨床路徑，與傳統的手工臨床路徑文本相比，減少了醫生護士填寫“臨床路徑表單”的大量工作，解決了無法用手工統計評估每個病人及每個流程變異分析的難題，同時符合醫生護士的傳統工作模式，為實施臨床路徑的科學性、規范性、先進性和可操作性進行了有效論證。但是目前醫院信息系統的病歷資源大多并不能直接作為臨床證據使用。這是因為目前的電子病歷系統都是按照事務處理的功能需求設計，沒有考慮到業務分析和循證決策的需要，限制了其在臨床路徑分析領域的發展。

3 加快病案信息化建設促進臨床路徑實施

3.1 電子病歷的功能特征 概括為八個方面：①具有可隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病人健康記錄的能力；②采集和管理就診及長期的健康記錄信息；③起到醫療服務過程中醫生的主要信息源作用；④輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫療；⑤采集用于持續質量改進、利用率調查、風險管理、資源計劃和業績管理的數據；⑥采集用于病案和醫療支付的病人健康相關信息；⑦提供縱向、適當過濾的信息以支持醫療研究、公共衛生報告和流行病學活動；⑧支持臨床試驗和循證研究。

電子病歷系統在整合病人全程醫療信息方面應起到核心作用，這些信息包括病人的各方面集成HIS、LIS、RIS、PACS系統數據，形成一個整體，從而可以實現質量控制、疾病監控等功能[2]。臨床路徑的使用過程就是自動生成病歷信息的過程，而且對于患者病情的記載更加系統化、科學化，對科研等方面，電子病歷的使用有著重要的作用。因此，完善的電子病歷系統是實施臨床路徑管理的基礎，臨床路徑管理是完善電子病歷系統高級功能的關鍵。電子病案真正意義上，是一種動態的智能化病案管理系統，而建立臨床決策支持系統才是電子病案的核心。

3.2 電子病案臨床決策支持系統的研究 實現決策支持功能，首先通過提取大量電子病歷中的醫療信息建立相關的數據庫，再使用決策支持器對數據庫中的各類信息進行分析，提出一些規則，關聯等，再使用這些規則，關聯等對具體的病人情況進行分析，給出決策輔助建議[3]。從臨床實踐角度分析，建立臨床決策支持系統才是電子病案的核心，可優化臨床診斷程序，完善臨床路徑，發揮電子病案的最大價值。

3.3 實現臨床管理的信息化 在實現臨床管理信息化的基礎上，開展的臨床路徑則是針對某個患者群體或某項臨床癥狀而設立并制訂的標準化治療規范，為患者提供標準化治療模式。更重要的是可使每一個患者得到及時準確、低創、高效的治療和符合人性化、個性化要求的護理關懷。

綜上所述，病案信息化實施臨床路徑管理的完善，可提高醫療護理質量，縮短住院時間，降低醫療費用，提高醫院的核心競爭力為醫院的可持續發展奠定基礎。