1例Ⅰ型主動脈夾層患者手術前后的護理

楊巧玲，劉 潔，王 洋，楊玉紅，王鴻飛

主動脈夾層動脈瘤（簡稱主動脈夾層）是因在內因或外力作用下主動脈內膜破裂，高壓血流沖入血管壁的中層而形成血腫，血腫沿主動脈壁中層延伸剝離，是主動脈疾病中最常見的災難性疾病。DeBakeyⅠ型夾層始于升主動脈，并累及主動脈弓及以下腹主動脈。該病起病急、發展快和病死率高，選擇合適時機手術仍是目前首選治療方法。2012-03筆者所在科為1例Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤患者實施升主動脈加全弓置換手術，現將圍手術期護理報告如下。

1 病例資料

患者，女，60歲。以“發作性心前區疼痛2 h”為主訴入院。既往患“高血壓”8年余，長期服藥治療，血壓控制不理想。患者突發的心前區疼痛為劇痛，表情痛苦，稍有咳嗽，自服“速效救心丸”，癥狀不緩解，又含服“硝酸甘油”，無效且疼痛加重.雙下肢輕度浮腫。64排CT示：升主動脈弓部至腹腔干水平主動脈夾層、升主動脈附壁血栓形成。診斷：Ⅰ型主動脈夾層、冠心病、心絞痛、高血壓Ⅲ級、心律失常、室性早搏。遵醫囑給予降壓，擴冠治療。于2012-03-31在全麻體外循環下行升主動脈加全弓置換手術，手術順利。術后回ICU，氣管插管呼吸機支持，腎上腺素 0.06 μg/min·kg、多巴胺 8 μg/min·kg、多巴酚丁胺 4 μg/min·kg、硝酸甘油 6 μg/min·kg，48 h 后拔除氣管插管，7 d后搬出監護室，術后24 d痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2．1.1 控制血壓心率變化 持續心電監護，密切觀察血壓、心率的變化。高血壓是主動脈夾層最主要的病因，迅速降低血壓及心率，減小左心室收縮力，是減少對主動脈壁的沖擊力、有效遏制夾層剝離繼續擴展的關鍵措施[1]。給予硝普鈉滴注降壓，嚴格控制輸液速度，使血壓控制在90～120/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既要有效穩定和終止主動脈夾層的發展，又要保證心、腦、腎等重要器官的供血。同時口服降壓藥，待口服藥起效后將硝普鈉減量或停用。單用硝普鈉可反射性使心率加快，左心室收縮速率（dp/dt）增加促使夾層分離，故同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，減慢左心室dp/dt，使心率維持在60～80次/min。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止擴展的臨床指征。

2．1.2 心理護理 患者的心理護理貫穿于疾病的全過程。因過度緊張，情緒激動，興奮、悲傷等變化可誘發動脈瘤破裂。根據患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態，實施心理疏導。向患者及家屬主動說明有關手術前準備內容，術中操作過程及配合注意事項及該治療的優點，爭取得到家庭和社會的支持。用成功的病例鼓勵患者，提高其戰勝疾病的信心，使其以最佳的心理狀態配合手術治療及護理。

2．1.3 疼痛護理 該病常引起持續劇烈的撕裂狀胸痛，可向不同部位放射。90%患者首發癥狀為突然發生的、持續性、進行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，患者往往不能忍受，有窒息甚至伴瀕死感。持續性疼痛也是急性夾層發展或破裂的先兆。因此，要注意觀察疼痛的性質、部位和時間。該病引起的疼痛一般的鎮痛藥效果較差，遵醫囑給予嗎啡或哌替啶注射鎮痛，同時應用鎮靜劑。另外嚴格掌握劑量，密切觀察療效及不良反應。

2．1.4 動脈搏動的觀察和護理 夾層血腫侵及主動脈大分支時，可出現相應器官或組織受損的癥狀和體征。應常規測量雙上肢和雙下肢血壓，以及注意觀察頸動脈、橈動脈、足背動脈搏動情況。如有搏動減弱、消失、兩側強弱不等、血壓差別較大、上下肢血壓差減小，應引起高度重視，防止和減少并發癥的發生。

2．1.5 神經系統的觀察和護理 主動脈弓分支夾層進展、低血壓、夾層假腔壓迫周圍神經等，可導致短暫缺血性腦發作、腦卒中、短暫全面遺忘、缺氧性腦病、癲癇發作、意識障礙、Horner綜合征、心因性聲帶麻痹綜合征；脊髓動脈受累可導致輕癱癥、脊髓前部綜合征、脊髓半切綜合征、進展性脊髓病等；營養神經血管閉塞及夾層假腔壓迫可導致下肢輕癱、多發性周圍神經損傷、缺血性神經叢病、神經壓迫綜合征。可在發病時或者不久出現，部分可為一過性癥狀，這可能與夾層進展過程中短暫的動脈閉塞有關[2]。應嚴密觀察患者的肢體活動及反射情況、意識、瞳孔、血壓、脈搏等，發現異常情況及時報告醫師。

2．1.6 加強基礎護理 由于患者病情危重，要求絕對臥床休息。一切生活均由護士協助，如進餐、口腔護理、翻身、床上排便等，避免一切增加心臟負荷的因素。吸氧（濃度2～4 L/min）以提高血氧飽和度，減輕組織缺氧。由于患者臥床，不習慣床上排便，易發生便秘，導致排便時血壓升高，而導致主動脈夾層的破裂死亡。因此，應指導患者以清淡易消化，低鹽、低脂，半流質且富含纖維素的飲食為宜，少量多餐，每餐避免過飽，禁食含咖啡因等刺激性物質。常規使用緩瀉劑，保持大便通暢，必要時可用開塞露等通便。

2．1.7 術前準備 掌握患者心、肝、腎功能情況心電圖及相關實驗室檢查結果，有無藥物過敏史并做好病情警示卡及緊急預案，術前當天做好術區皮膚的準備，術前夜間保證充足睡眠；術前6 h禁食、水。

2.2 術后監護

2.2．1 生命體征的觀察 術后嚴密監測生命體征變化，特別是血壓、心率、體溫、血氧飽和度、尿量等，并做好詳細記錄。由于手術有可能導致術后出現心律失常，應嚴密監測心電圖，發現有異常立即報告醫師對癥處理。嚴格控制血壓使維持在 90～110/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 準確記錄每小時尿量及24 h出入量；進行血氣分析，及時根據結果處理病情變化。該患者是在全麻深低溫停循環、腦部低流量順行灌注下完成手術。在深低溫手術后患者近期不同程度出現手足舞蹈癥、抽搐，遠期出現認知障礙。該類患者易發生ICU綜合征，因此應注意觀察患者精神狀態并作出相應的措施。

2.2．2 機械通氣的管理 主動脈夾層發生后有明顯的全身炎癥反應綜合征發生。持續的全身炎癥反應發生后，肺外炎性介質通過循環系統進入肺內，肺作為全身炎癥反應的靶器官受到進一步的損傷，這種損傷并不是肺臟本身病變導致。肺作為主動脈夾層激發全身炎癥反應損傷的第一站，預示著病情的復雜、嚴重，肺氧合功能受損導致的低氧血癥增加了治療的難度[3]。體外循環過程中發生全身炎癥反應綜合征，肺缺血再灌注損傷，術后肺功能會受到很大損傷。開胸術后肺部并發癥較高，引起的肺功能障礙已經成為術后死亡的主要原因之一。考慮到該患者為老年且呼吸功能下降，血氧飽和度及氧分壓也相對偏低，機械通氣時間應適當增加，該患者呼吸機輔助時間為48 h。期間給予鎮靜治療，目的是提高患者對氣管內插管的耐受，有利于機械通氣減少血流動力學變化，同時使患者舒適安逸，減輕焦慮，促進睡眠，避免機械通氣帶來的相關損傷。機械通氣期間觀察記錄檢測指標，做好呼吸機監測、呼吸道管理。另外實施心理護理，使其配合。

2.2．3 胸液引流量的觀察 DebekayⅠ型夾層手術創面大、吻合口多、滲血多，深低溫停循環對凝血功能破壞大，術后密切觀察心包縱隔引流量，若引流量多，連續3 h超過4 ml/kg·h，用止血藥效果不明顯時，應果斷開胸止血，避免延誤手術時機引起嚴重后果。嚴密觀察引流管道是否通暢，即管內液面是否隨呼吸上下波動，術后8 h內擠壓捏趕引流管1次/15～30 min，保持通暢無阻。胸腔引流管拔除后應嚴密觀察病情變化，以防遲發性心包填塞。

2.2．4 藥物治療護理 為預防感染，選用廣譜抗生素，密切觀察體溫變化，該患者使用抗生素的時間為14 d。如術后3 d體溫有上升的趨勢或不下降，及時查找原因，檢查動脈及靜脈穿刺部位及皮膚切口愈合情況。手術經充分術前治療1個月，臨床轉為慢性主動脈夾層后行手術治療，提高了手術安全性，術中剝離大，為減少滲血，并促進胸主動脈夾層的血栓形成，術后不用抗凝藥物。

總之，DebakeyⅠ型即使在早期診斷并且及時手術的情況下，病死率依舊很高，根據一些單中心研究報道，手術的早期病死率為7%～30%[4]。急性DebakeyⅠ型主動脈夾層患者死亡的主要原因為：動脈瘤破裂，主動脈瓣關閉不全引起的充血性心力衰竭，以及冠脈、脊髓或是內臟灌注不足[5]。護士應對該病特征有充分的認識，主動脈夾層一經確診，絕對臥床，嚴格控制血壓和心率，保持患者安靜，避免因煩躁或疼痛而造成血壓突然升高，致使夾層破裂，這是術前護理的關鍵所在；術后要嚴密監測生命體征，預防出血等并發癥，保證患者安全渡過手術危險期；整體過程要求護士仔細觀察病情，及時發現病情變化，及時處理，在不斷總結經驗的過程中提高護理水平。

[1]李 蕓.主動脈夾層患者10例的急救與護理[J].解放軍護理雜志，2010，27(A)：1803-1804.

[2]王澤祥，劉詩翔.主動脈夾層的重新認識[J].西南國防醫藥，2012，22(2)：216.

[3]夏健明，張桂敏，劉寅強，等.主動脈夾層肺損傷的危險因素分析[J]. 臨床心血管病雜志，2012，28（1）：64-67.

[4]Setacci F，Sirignano P，de-Donato G，et al．Acute aortic dissection:natural history and classification[J]．J Cardiovasc Surg(Torino)，2010，51(5):641－646．

[5]張 永，郝 嘉，王學峰，等.DebakeyⅠ型夾層動脈瘤升主動脈替換術后二期腔內支架治療降主動脈病變[J].第三軍醫大學學報，2012，34(4)：348.