1例惡性淋巴瘤患者合并脊髓壓迫綜合征的護理

歐陽菲,王瑞蘭

(解放軍第302醫院肝膽外科一中心二科,北京,100039)

惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實體瘤。惡性淋巴瘤的中樞神經系統侵犯發生率在10%左右,一般分為顱內侵犯和脊髓壓迫兩種類型[1]。本科收住了1例惡性淋巴瘤伴脊髓壓迫綜合征的患者,經積極治療和有效護理后,病情得到控制,無不良并發癥發生,現報道如下。

1 病例介紹

患者,女,22歲,于2010年6月18日因“胸壁腫物,多發骨轉移化療后,癱瘓”入院。入院時的主要癥狀為低熱、盜汗、全身乏力。骶尾部有7 cm×8 cm片狀皮膚壞死,呈紫黑色,味臭,兩足跟受壓處淤血、水腫,胸骨柄外可見8×8 cm腫塊,皮表面光滑,膚色正常,捫之凹凸不平,質硬包塊,壓痛(±),左髖部較右側明顯飽滿,雙下肢一切神經反射均消失,肚臍水平以下感知覺均消失,腰椎、胸椎MRI平掃+增強示T4—L1段脊髓信號異常,考慮脊髓轉移瘤,患者合并脊髓壓迫綜合征。入院后立即行胸骨柄外腫塊活檢+免疫組化,提示:彌漫性B細胞淋巴瘤、漿樣分化。入院后即行2次全身化療。第1次化療后:Ⅱ度消化道反應,重度的血液毒性,對癥處理后緩解;雙腿即出現酸、麻木感,胸壁腫物明顯縮小。第2次化療后:經積極預防用藥,副反應輕微胸壁腫物繼續縮小,變軟。7月26日行脊髓腔內注藥1次。患者自23日開始有不規則發熱,最高40℃左右。血常規示:中性分類增高,予抗感染處理。7月30日患者左下肢水腫加重,足背有凹陷性水腫,股骨中斷進行性增大。31日行左側盆腔腫瘤B超及左下肢深靜脈造影示:盆腔腫物明顯增大,稍壓迫左下肢靜脈。即于8月1日行第3次化療。化療過程中予積極的預防嘔吐、預防骨髓抑制及靜脈營養支持等治療,患者1周后出現輕度胃腸道反應、輕度骨髓抑制,予對癥處理后緩解。第3次化療后盆腔腫物明顯縮小,左下肢壓迫癥狀緩解。患者住院56 d,病情好轉出院。

2 護 理

2.1 化療前的護理

心理支持:患者對疾病的預后產生悲觀和焦慮情緒。應給予鼓勵和安慰,講解疾病相關知識,講解化療過程中可能出現的不良反應及積極處理措施,樹立起戰勝疾病的信心。與家屬溝通,建立良好的社會支持系統。引導患者看書刊和報紙、聽音樂等,使患者卸下思想包袱,放松心情,積極配合治療。

舒適護理:患者出汗較多,為患者及時更換衣物、床單,清潔皮膚,促進并保持皮膚舒適;并提供安靜、溫馨的病房,利于患者休息。

2.2 化療后護理

預防感染:長期應用化療和腎上腺皮質激素加重了免疫抑制。白細胞減少時,遵醫囑使用提升白細胞的藥物。淋巴瘤的感染發展迅速,當感染出現時,立即應用廣譜抗生素。在長期接受抗感染治療的惡性淋巴瘤患者中,真菌感染的發病率升高,最常見是念珠菌。念珠菌感染的表現為發熱,口腔黏膜白斑。護理上應做到:①護理人員應嚴格執行各項無菌操作,保持病室空氣新鮮,減少家屬探視。②定期監測血象,密切觀察病情變化。③由于患者體質較差,發熱時采用物理降溫。出汗后保持皮膚清潔和干爽,及時更換衣物,注意保暖。④保持口腔清潔黏膜完整,觀察口腔有無黏膜白斑,及時留取口腔黏膜涂片進行微生物檢測,診斷有無真菌菌絲及孢子產生。⑤禁食生冷及不易消化類食物,食物經高溫消毒后方可食用,以免引起腹瀉。

飲食護理:①飲食多樣化,予高營養、高蛋白、高維生素、易消化飲食。如采取平臥位進食,食物反流,患者容易誘發嘔吐,采取搖高床頭60～90°,患者坐于氣圈上,骶尾部患處在氣圈中間架空,避免壓迫。此體位持續時間盡量縮短,最多不超過30 min。②在化療前,應用高蛋白質飲食,按患者消化能力選用蛋類、乳類、瘦肉、禽類及豆制品等食物。在化療期應多食富含維生素及碳水化合物的食物,如西紅柿、胡蘿卜、綠黃色蔬菜水果,盡量滿足患者的個體需要。化療后,有胃腸道反應時,應遵醫囑使用止吐劑,并少量多餐,采取嘔吐間歇期進食。

2.3 脊髓綜合征的護理

基礎護理:①患者臥床休息,協助一切生活護理。②做好口腔護理,預防真菌感染,飯前飯后及睡前使用3%碳酸氫鈉溶液漱口。③肛周護理。由于患者無法自主排便,飲食應注意多食蔬菜、水果,避免大便干結。可戴手套將肛門處大便摳出,并使用軟的濕紙巾清潔肛周后,保持肛周皮膚清潔干燥,并在肛周涂以油性皮膚保護劑(例如馬應龍痔瘡膏、護臀霜等),避免產生肛裂。④患者小便失禁時,采取留置導尿管,應做好尿道口的護理.根據尿液pH值分為高危堵塞類(pH>6.8)和非堵塞類(pH<6.7)兩種,前者更換導尿管的最佳間隔是2周,后者更換導尿管的最佳間隔是4周[2]。囑患者大量飲水(1 500～3 000 mL)可替代傳統的膀胱沖洗預防尿路感染[3]。觀察尿液顏色、性質,出現混濁、有絮狀物時,即時報告醫生行尿培養化驗。⑤囑患者做深呼吸運動,使肺部擴張,避免因長期臥床引起的墜積性肺炎。

康復護理:指導進行肢體功能鍛煉,鼓勵患者雙手做一些精細活動及手部力量方面的鍛煉,與家屬一起協助患者做雙下肢的被動運動,避免雙下肢的肌肉萎縮,促進血液循環,每天至少2次,每次不少于30 min。

2.4 壓瘡的護理

方法:患者取側臥位,臀部移至床邊,充分暴露創面,護理方法:①生理鹽水清洗創面、去除壞死組織,如有綠膿桿菌感染,可使用慶大霉素稀釋后擦洗創面。②周林頻譜儀照射15 min,增加局部血液循環[4]。頻譜儀照射距離創面20～30 cm,避免燙傷。由于患者下肢感知覺缺失,要做到勤巡視,隨時調整照射距離,并感覺創面周圍皮膚溫度,避免溫度過高。③采用空氣隔絕后局部持續吹氧法,使用一次性肛袋[5]。測量壓瘡面積7 cm×8 cm,裁減肛袋圓盤7 cm×8 cm大小,與皮膚粘貼緊密。在肛袋的右下角剪一小孔,放入氧氣導管少許,連接處使用膠布粘貼緊密,以不漏氣為宜,開放氧流量為5～6 L/min,提高創面組織供氧,減少分泌物,利用氧氣流干燥創面,使肛袋內形成一個密閉氧艙。分泌物較多的創面,可在濕化瓶內加75%乙醇,能抑制細菌生長。④中藥龍血竭顆粒覆蓋創面,起活血化瘀、去腐生肌的作用[6]。鹽水小紗方濕敷,促進肉芽組織生長。外面使用大棉墊覆蓋。⑤定時翻身及按摩受壓處皮膚,避免拖、拉、拽等動作。保持床單位平整、清潔。發現敷料滲液及時更換。

效果觀察:入院時骶尾部7 cm×8 cm皮膚呈紫黑色,皮下硬結。遵醫囑涂以甲紫,定時翻身。6月29日壓瘡破潰處有較多膿性液體滲出,伴惡臭。立即行清創處理,剪除壞死組織后創面大小為7 cm×8 cm×1 cm。予每日創面換藥及周林頻譜照射,創面仍有壞死物及較多黃色滲液,基底蒼白。7月9日再次予壓瘡清創,使創面保持部分紅潤,并于周林頻譜照射15 min后予氧療30 min,3 d后創面感染得到控制。7月10日開始使用龍血竭外敷創面至今,效果明顯,滲出減少,局部稍紅潤,未見有壞死組織。14日開始創面見有少許肉芽組織增生,繼續使用龍血竭及創面氧療。至出院時,壓瘡情況好轉,局部肉芽組織繼續生長,創面縮小至4 cm×5 cm。

3 小 結

本例惡性淋巴瘤患者合并脊髓壓迫綜合征出現雙下肢癱瘓,經有效護理后,未出現肺部感染、泌尿系感染、肌肉萎縮等并發癥,并且能完成梳頭、穿衣、配合翻身等雙手的活動,順利度過化療期間的血液毒性反應,壓瘡情況也已經好轉。此例病例的護理經驗為臨床提供了一定的借鑒。

[1] 胡 雁,陸箴琦.實用腫瘤護理學[M].上海:上海科學技術出版社,2007:384.

[2] 胡 雁,楊英華.關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐[J].中華護理雜志,2001,36(4):245.

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[4] 賈培蘭,米 凱,丁 寧.周林頻譜儀和雞蛋皮內膜治療重度褥瘡15例[J].山東醫藥,2003,22:20.

[5] 呂蘭珍,章玉珍.巧用一次性人工肛門袋氧療治療褥瘡[J].實用護理雜志,2002,18(8):36.

[6] 繆書卉.龍血竭治療褥瘡的效果觀察[J].實用護理雜志, 2002,18(3):53.