471例食管異物內鏡下取出術的分析及術中護理配合

許迎紅

(南京醫科大學第一附屬醫院消化內鏡中心,江蘇南京,210029)

上消化道異物是消化內科常見的急癥,近年來隨著消化內鏡技術的發展和相應配套器材的出現,內鏡下取食管異物以操作簡便、創傷小、并發癥少、成功率高的優點,成為食管異物較理想的治療手段而在臨床上廣泛應用[1]。從2006年1月至2011年月12月,因食管異物來本院消化科內鏡中心取異物的患者共471例。現將取異物的術中護理配合報告如下。

1 對象和方法

471名患者中 ,男255例 ,女216例。年齡4～92歲。其中麻醉下取異物32例,余為清醒狀態空腹下取異物。食管按3個解剖狹窄分上、中、下3段。食管上段異物293例,食管中段異物143例,食管下段異物35例。471名患者中,骨性異物、魚刺、義齒或金屬異物(一側或兩側或多側)嵌頓于食管壁共175例;食管、賁門術后吻合口狹窄,及食管病變隆起致食管腔狹窄,需胃鏡下取異物的共63例;胃鏡前端置透明帽取異物共68例。

術前評估:通過對患者一般情況和患者自訴疼痛部位的評估,通過食管影像學檢查結果的評估,確定食管異物的取出方法,并準備各種取異物用的器械。①一般情況評估:檢查前,評估患者的生命體征和主要癥狀,如有無胸痛、吞食嗆咳、呼吸困難、咯血和嘔血等;了解患者誤服或吞入異物的時間、性質、形狀、大小和數量等;了解患者現病史和既往手術史,分析異物可能嵌頓部位。評估患者的心理狀況,做好解釋與安慰,減輕緊張恐懼心理。②通過食管影像學檢查的評估:可通過食管吞鋇透視檢查或胸部CT掃描對異物定位。但食管吞鋇檢查對細小異物、手術后或病程長,局部腫脹明顯者,會造成假陰性。而CT掃描,特別是薄層CT掃描對此類患者有極高有的診斷及鑒別診斷價值。它可確定食管異物的位置和侵入管壁的深度,以及與臨近大血管的關系,排除消化道穿孔。且對于食管異物引起的感染和并發癥,薄層CT掃描也能明確診斷出局部腫脹及膿腫形成的部位[2]。

患者準備:術前取得患者的知情同意。在情況允許時,若空腹6 h以上,可選擇在全身麻醉下進行取異物治療,從而提高手術成功率并減少不良并發癥的發生。對清醒狀態下內鏡下取異物的患者,先口服鹽酸利多卡因膠漿,使咽喉部松弛。患者取左側臥位右腿彎曲,口含牙墊,囑患者在胃鏡通過咽喉部時做吞咽動作或放松,用鼻吸嘴呼或用嘴哈氣等方法來減輕不適。術中循腔進鏡,見到異物停止進鏡,根據異物形狀、大小選擇適合的附件套取異物。

不同滯留部位異物取出法:①食管上段異物(食管入口處至距門齒22 cm)。因食管上括約肌作用,食管上段管腔常處于收縮狀態,取異物網籃張開受阻,故對銳利異物,常選用鼠齒鉗、鱷嘴鉗咬合力較好的器械。而對較圓滑的異物,常用取物網籃兜取。胃鏡前端置透明帽,以減少異物對食管壁及咽喉部的損傷,同時有利于異物的取出。胃鏡插入時,動作輕緩,循腔進鏡,注意觀察食管入口及梨狀窩處,見到異物立即停止進鏡,充分暴露操作視野,防止胃鏡前端的透明帽擠壓異物,加重嵌頓及損傷。取此段異物時,夾取異物的位置應正確,動作及時準確,防止因肌肉收縮,異物鉗夾取異物時傷及黏膜。②食管中段異物(距門齒23～32 cm)。此處是第二生理狹窄,有氣管、主動脈。異物如嵌頓此處,易發生出血、穿孔、食管主動脈瘺等嚴重并發癥,故應在24 h內取出[2]。取此段異物前,應仔細評估異物及嵌頓處周圍黏膜的情況,做好充分準備。可請胸外科會診。不可動作粗暴,使嵌頓加重。如異物刺入主動脈弓段食管壁,異物隨動脈搏動者,且周圍炎癥不明顯或是異物周圍炎癥明顯,但CT掃描未提示未觸及血管的情況下,可在手術室,與胸外科聯合,做好手術準備的條件下,手術臺上內鏡下試取,一旦失敗立即手術。③食管下段(距門齒33 cm至賁門)。此段嵌頓異物較少但較大。取異物時,應注意將異物銳利處收入透明帽內,選取合適的器械,防止異物滑脫及拖拉異物時損傷食管。

2 結 果

471例食管異物中,骨頭類187例,魚刺113例,食物團塊112例,帶鋁紙的藥片10例,義齒7例,棗核7例,硬幣4例,玻璃2例,余29例為蛋殼、鑰匙、硬幣、打火機、金屬物、項鏈。其中,異物大小1～2 cm的182例;>2～3 cm的125例; >3～4 cm的26例;>4 cm的26例。471例患者中457例在門診順利取出,其15例因異物取出后,異物嵌頓處黏膜破損嚴重、疑穿孔或滲血較多,收住入院抗感染觀察治療;8例因異物嵌頓于食管中段或異物嵌頓處黏膜充血水腫糜爛明顯,收住入院后,再行異物取出術。457例患者治療后均無并發癥發生。108例異物在食管破碎后推入胃腔內。17例失敗,6例轉胸外科,11例轉五官科診治。

3 護理配合

3.1 重視術前評估

充分的術前評估是食管異物能否順利安全取出的前提。術前通過對患者的病史、癥狀、生命體征、心理狀態、誤服或吞入的異物的情況等進行評估,制定異物取出術的方法和器械,采取針對性的護理措施。同時進行的胸部CT檢查,可了解異物侵入的深度及與鄰近組織的解剖關系,幫助準確地定位。故CT目前已成為診斷食管異物首選的檢查手段[3]。

3.2 選用合適的器械

取位于食管的尖銳異物是有危險和具有挑戰性的。應采用適當的設備和適當的技術,以避免危及生命的并發癥,如穿孔,縱隔炎[4]。通過對異物的形態、大小及滯留位置及對患者病史的評估,選取合適的器械,是食管異物能否安全順利取出的基礎。在胃鏡下異物取出術中,將透明帽置于鏡身尾端,管腔內有較大的口徑范圍呈現更穩定的支持,以爭取更大的操作空間,透明帽可提供更好的視野[4]。鉗夾套牢異物可防止異物在食管上段因上括約肌的作用,造成異物脫落,誘發出血甚至窒息的發生。鼠齒鉗的咬合力較大,對表面不平或形狀不規則的異物,用此取較合適。對表面稍不平的異物,可利用鱷嘴鉗的齒面增加摩擦力,將異物取出。遇到圓形、橢圓形的表面較光滑的,邊緣及表面附較多黏液的異物,可用網籃或取物網來取。對針或針狀異物可用前端是橡膠或磁鐵的異物鉗鉗取。必要時,可先在體外鉗夾相似的異物,以嘗試各種異物鉗對此的咬合力。

3.3 合適的取異物的方法和及時準確的術中配合

根據術前評估,設計合理的異物取出方案,術中及時準確的護理配合是食管異物能否安全順利取出的關鍵。

未嵌頓異物的取出術:對食團阻塞食管的可將食團粉碎后推入胃內,對伴食管狹窄患者,在病情允許的情況下,可同時進行食管擴張治療。對未嵌頓的異物。取時應鉗緊或套牢,盡可能地使異物的縱軸和食管的長軸平行,將其拉近胃鏡前端,不留間隙,并固定住,助手協助緩慢退出胃鏡。異物通過食管入口處時,應將患者頭部后仰,使食管與口腔成一直線以利異物順利通過,避免異物遇阻力脫落及黏膜損傷[5]。異物取出過程中應保持在食管舒張狀態下,特別是食管入口處。拉出過程一旦有阻力,應立即停止外拉,分析原因,調整取異物的方向,以免異物劃傷黏膜。

嵌頓異物的觀察與處理技巧:當異物進入食管后,在異物長軸與食管縱軸不一致時,異物前端往往先刺入或頂在食管壁上,由于患者疼痛不適,往往試圖通過用力吞咽固體食物或食入蔬菜,想將其帶人胃內,結果使異物在下行過程中劃傷食管黏膜,或使異物遠端反而刺入更深。隨著食管蠕動增強、黏膜水腫,異物近端也逐漸刺入或頂在食管的另一側管壁上,從而導致嵌頓。對食管異物嵌頓者,松解嵌頓是手術成功的關鍵。對兩端嵌頓者,異物兩端尤其是近端能否從食管壁中脫出就成為此類異物取出的關鍵[6]。胃鏡前端置透明帽,可充分暴露視野,防止異物銳利邊緣損傷食管黏膜。對位于食管腔內的尖銳或硬性異物,應注意其尖端刺入食管壁的方向,如暴露部分向口側,此時可用異物鉗夾住外露部后向口側方拔出異物,再隨內鏡退出即可;如暴露部分向胃側時,可用異物鉗夾住外露部后先將異物向胃側方推送至刺入部分脫離食管壁,后按上法取出。對于兩端同時刺入食道壁者,可小心利用胃鏡前端的透明帽或異物鉗,按壓異物上方食管壁,使刺入較淺的一端游離管壁后,夾住異物,再按上述方法拔出另一端。松解嵌頓后,即可按未嵌頓異物取出的方法將之取出。

3.4 取出后的處理

有研究表明,在食管異物患者,嵌頓時間越長、骨型異物和大型異物導致并發癥的風險增加[7]。異物取出后應再次插入胃鏡,觀察是否有黏膜損傷。對損傷嚴重者或黏膜糜爛明顯者,必要時可進行鏡下治療或收住入院治療。對在門診取出異物后的患者,應囑其進食溫涼流質或半流質24 h,注意自我觀察及隨訪。做好衛生宣教,防止加重異物嵌頓的行為。對食管中段異物,且在食管停留過久的患者,雖然異物已取出,應收住入院觀察,防止出現因縱隔感染引起主動脈壁糜爛、破裂所致大出血情況發生[8]。

4 討 論

取異物是風險較大的一項內鏡診療手段。術前應充分了解病情,建立診療程序,按程序進行治療。異物的形態、大小、質地和滯留部位,滯留時間,以及與管腔的相對關系,是胃鏡下異物能否取出的關鍵因素[9]。對極易造成損害而內鏡下又無法取出的如利器刺入管壁的異物、異物周圍有嚴重的病變(重度炎癥、穿孔、瘺等)且取出后可能發生危險者,應考慮手術治療。嵌頓時間超過24h易出現食管穿孔、食管氣管瘺、主動脈食管瘺、縱隔膿腫等嚴重并發癥,且局部出現明顯水腫、糜爛則不宜采用內鏡取出[10-11]。異物的多樣性決定了治療方案的個性化。因此,術前評估及術前器械準備相當重要。異物是否可取與術者及配合者的經驗及技巧有關。消化道異物種類各異,只有術前做好充分的準備,采用合理的手術方法,術者和護理配合者及時準確的術中配合,才能順利取出異物,有效地避免并發癥的發生[12]。

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