COPD急性加重期患者應用無創正壓通氣治療的護理

韓 英

(蘇州大學第三附屬醫院呼吸科,江蘇常州,213003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見病、多發病,病死率高,目前居世界上所有死亡原因的第5位,預計到2020年COPD將成為第3大死亡原因[1],給患者帶來了沉重的經濟負擔和心理壓力。無創正壓通氣不需對患者行創傷性的氣管內插管建立人工氣道,而直接經鼻、面罩進行輔助機械通氣,近年來已成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的常規治療手段,有效提高治療效果,明顯的減少了有創機械通氣,提高了患者的生活質量。本文報告對2008年1月至2010年12月中38例使用無創正壓通氣治療的患者,嚴格按照本科制定的操作流程和護理常規進行護理,患者的依從性和臨床療效取得顯著提高且未發生明顯護理并發癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例患者中男29例,女9例,年齡51～86歲,平均71歲,COPD病史平均16年,患者均有穩定的自主呼吸。

1.2 方法

對本組無創正壓通氣(NIPPV)治療的患者嚴格按照規范的操作流程和護理常規進行護理,使用中密切觀察,動態評估患者的心理及配合中存在問題,早期干預,采取積極有效的護理措施,提高患者的依從性,以提高NIPPV治療的有效性。

1.3 結果

規范有效地落實護理措施明顯提高了患者NIPPV治療的依從性,治療效果明顯提高,未發生明顯護理并發癥,有創機械通氣明顯減少。

2 護 理

2.1 上機前護理

患者評估:評估患者的意識狀態、生命體征及配合能力。患者意識清楚,咳痰能力較強,血流動力學穩定,具有較好的自動配合能力。

患者教育:在行NIPPV前和患者交流,使患者和家屬充分了解NIPPV的治療目的、方法和重要性,講解使用中的注意事項及使用過程中可能出現的并發癥及其預防方法,教會患者及家屬緊急情況下(咳痰、窒息等)面罩摘除的方法,使患者有充分的思想準備,鼓勵患者說出心中的懷疑和恐懼,針對患者不同的心理狀態,采取支持性、啟發性的心理護理,同時介紹同病房成功應用呼吸機的患者,消除患者的緊張恐懼心理,增強患者安全感。護理時采取多種教育方法,反復向患者講解,必要時聯合家屬共同參與,提高患者的配合能力,提高患者依從性。

選擇合適的面罩和頭帶:根據不同患者情況,準備大小型號不同的鼻罩或口鼻面罩,連接的舒適性、密閉性和穩定性對療效和患者的耐受性影響很大[2-3]。護理時根據患者的臉型、能否閉嘴呼吸及氣道分泌物的多少,選擇合適的鼻罩或面罩。經常張口呼吸的患者為其選擇鼻面罩,人機協調后改用鼻罩。臉型瘦小且配合好的患者易選用鼻罩,確保密閉性、舒適性。臨床使用3點固定的系帶帽,固定后壓力分布均勻、易固定,密閉性好,而且佩戴方便,患者容易接受。

患者準備:患者情緒穩定積極配合,進餐不能過飽,少量多餐,進餐后最好0.5～1 h后使用無創通氣,間隙期間使用面罩或鼻導管吸氧,根據病情選擇合適的氧流量,取30～45°半臥位,使頭、頸、肩在同一平面上,頭稍向后仰[4],防止嘔吐和誤吸。

做好通氣前適應性訓練:開始通氣時患者往往不能耐受,感覺憋氣,依從性差。耐心安慰患者,上機治療時不要馬上固定面罩,先用手提著面罩對著患者吹氣,然后逐漸減少面罩與面部的空間,并指導其正確呼吸,盡量使用鼻腔吸氣,不張口呼吸,作平靜深呼吸。初次上機的壓力必須從低水平開始,聽取患者的感受,逐漸增加吸氣相壓力(IPAP)并對患者發出“吸-呼-吸-呼”的口令,患者適應接受后才固定于頭上,松緊度以一指為宜,逐步調高參數達到欲設值[5]。病情允許可間隙使用NIPPV,逐漸延長使用時間,使患者逐步適應。

2.2 機械通氣中護理

療效觀察:①觀察有無人機對抗。在開始使用NIPPV時,護士觀察患者經NIPPV治療時呼吸配合情況,指導患者進行深而慢的有節律的呼吸,教會患者隨機送氣而吸氣,使自己的呼吸與呼吸機同步,減少人機對抗。必要時護士床邊演示給患者隨時提醒,確保患者很好配合。如果呼吸頻率過快,呼吸機難以達到理想的人機同步時,可以先用手控同步或用簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸,使患者的呼吸頻率和呼吸費力情況改善后,再連接呼吸機[6]。還可通過讓患者想象、聽音樂、數數、有規律地放松呼吸等方法,提高患者的適應能力。②上機后后觀察。重點對臨床表現、血氧飽和度(SpO2)和血氣指標三方面進行觀察,判斷NIPPV治療是否合適、有效。患者經NIPPV治療后病情明顯好轉表現為氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加,心率減慢等[7]。通常治療1～2 h后復查血氣分析,如果臨床情況改善,二氧化碳分壓(PaCO2)下降>16%,PH>7.30,氧分壓(PaO2) >40 mmHg,提示初始治療有效[8]。

氣道護理:①氣道濕化。協助患者間隙喝水,每天1 500～2 000 mL,可緩解口咽干燥癥狀,同時還可以稀釋痰液。濕化器內維持適合的滅菌蒸餾水,設置濕化器的溫度,使呼吸機近端氣道的溫度達到32～35℃[9]。適當的加溫加濕使患者感到舒適,愿意接受長時間的治療。②加強排痰。評估患者痰液量和痰液黏稠度,根據病情間歇期鼓勵患者主動咳嗽排痰,可指導患者有效咳嗽方法,咳出痰液。定時協助患者翻身拍背、體位引流排痰,無力咳痰者電動吸引器吸痰,也可擠壓并震蕩胸廓,必要時遵醫囑予化痰藥物觀察療效。

心理護理:主動向患者提供必要的信息,如使用呼吸機大概的時間,病情好轉的結果等。及時處理儀器警報,解除患者恐懼、緊張情緒。呼叫器置于患者伸手可及的位置,以便患者及時提出需要,增加患者安全感。改變交流方式,用非語言進行交流,規定統一的手勢、提供筆、寫字板等。情感交流時要及時捕捉患者交流的愿望與信息提示,要精心觀察,分析眼神、表情以及手勢所表達的信息。

呼吸機管道及鼻面罩的清潔與消毒:為防止交叉感染,鼻面罩專人專用。保持鼻面罩的清潔,對間歇通氣的患者鼻面罩不使用時可用保鮮袋套住,保鮮袋每日更換,每日用75%的乙醇擦拭鼻面罩[10]。呼吸機管道每周用含有500 mg/L含氯的消毒液浸泡30 min,以保證呼吸機管道的清潔。無創呼吸機表面每日用75%的乙醇擦拭,定時更換呼吸機的過濾器。

主要并發癥護理:①口咽干燥。持續NIP2 PV治療患者常口咽干燥,寒冷季節尤為明顯,嚴重時口腔黏膜破損,痰液黏稠不易排出,護士嚴密觀察患者口腔及口唇情況,評估干燥程度,根據病情落實口腔護理。要避免漏氣和間歇脫下面罩協助患者喝水,定時潤滑口唇,確保濕化器正常工作。②胃腸脹氣。大多因潮氣量大和吸氣壓力過高,張口呼吸與呼吸機不協調,使氣道內的壓力超過食管賁門括約肌的壓力(>25 cmH2O),氣體直接進入胃內或反復吞氣,從而導致腹張。避免NIPPV的治療時張口呼吸;協助患者適度活動、順時針按摩腹部以促進胃腸道蠕動;必要時服用胃腸道動力藥減輕腹脹;對有明顯胃脹氣而又需要進行NIPPV者,可予胃腸減壓。③面罩受壓處皮膚的壓傷或破損。選擇大小合適的鼻面罩,保持頭帶拉力均勻;間隙期協助患者輕輕按摩局部皮膚;病情重、反應差的患者盡早應用水膠體敷料敷貼皮膚受壓預防面處部壓傷。④誤吸。口咽部反流的胃內容物或嘔吐物的誤吸可以引起肺部感染、導致病情加重。因此在NIPPV治療時應避免飽餐后使用,持續NIPPV治療患者應少量多餐,適當的頭高位或半坐臥位和應用促進胃動力藥,有利于減少誤吸的危險性。

2.3 撤機護理

撤機前對患者進行解釋,說明撤機的必要性,消除患者的依賴情緒,取得患者配合。將呼吸機管道脫開,改鼻導管或面罩吸氧,根據病情正確調節氧濃度,觀察患者撤機后呼吸、血氧飽和度、心率變化,監測血氣分析。鼓勵患者自主呼吸,指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練,以增強肺泡通氣量,促進呼吸肌功能的恢復。

[1] 邱海波.ICU主治醫師手冊[M].第1版.南京:江蘇科學技術出版社,2007:148.

[2] American Thoracic Society,European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine,et al.Interna2 tional Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163:283.

[3] Brochard L.What is really important to make noninvasive ventilation work[J].Crit Care Med,2000,28:2139.

[4] 史媛媛,吳淑華,陳 雪,等.無創通氣在ICU中的應用及護理[J].吉林醫學,2010,31(13):1925.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組.無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(3):130.

[6] 陳榮昌.如何做好無創正壓通氣[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(8):638.

[7] 周建新,席修明.機械通氣與呼吸治療[M].北京:人民衛生出版社,2007:297.

[8] American Thoracic Society,European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine,et al.Interna2 tional Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163:283.

[9] 胡林華,杜麗華,劉 萍,等.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的護理[J].實用醫院臨床雜志, 2006,3(6):99.

[10] 吳 榮,周文琴,周雪美.提高無創正壓通氣患者依從性的護理進展[J].上海護理,2007,7(2):51.