141例藥物性肝衰竭臨床特征及護理策略

謝 歡,尚麗丹,林惠明,李 寧

(解放軍第302醫院非感染肝病診療中心,北京,100039)

141例藥物性肝衰竭臨床特征及護理策略

謝 歡,尚麗丹,林惠明,李 寧

(解放軍第302醫院非感染肝病診療中心,北京,100039)

目的 了解藥物性肝衰竭的臨床特征、預后,并探討其護理對策。方法 回顧性總結141例藥物性肝衰竭患者的臨床資料,分析其藥物種類、并發癥、預后等相關指標。結果 女性發生藥物性肝衰竭比例高于男性,發病年齡以青中年為主。服藥基礎疾病前三位的是皮膚病、結核病和上呼吸道感染。引起肝衰竭的前4類藥物分別是中藥、抗生素、解熱鎮痛藥、抗結核藥。141例肝衰竭患者治愈21例(14.9%),好轉33例(23.4%)、無效72例(51.1%)、死亡15例(10.6%)。最常見的并發癥前三位是胸、腹水,電解質紊亂和肝性腦病。影響預后的并發癥為肝性腦病,低鈉血癥,腦水腫,消化道出血,感染性休克和失血性休克。結論 藥物性肝衰竭的預后較差,病死率較高。采取相應的護理措施,對于預防和控制并發癥的發生具有重要意義。

藥物性肝衰竭;臨床特征;護理策略

肝臟是藥物代謝的主要器官,因此極易受到藥物本身或其代謝產物的損害。臨床上隨著用藥種類的不斷增加,藥物性肝損害(DILI)的發生也日趨增多。目前已報道引起急慢性藥物性肝病的種類高達1000多種[1],其中藥物性肝衰竭(DILF)的發生率是14/10萬,僅次于病毒性肝衰竭。在患者護理中,及時發現患者身心存在的問題,采取相應的護理策略,是提高藥物性肝衰竭治愈率,改善患者生活質量的重要環節。本文通過對141例藥物性肝衰竭患者的分析,總結其臨床特征及相關護理措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本院2002年1月～2011年4月收治的141例DILF患者,診斷標準參考2006年肝衰竭診療指南和1997年Maria提出的診斷標準。其中14例有肝穿病理結果證實。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法,查閱病歷,記錄用藥基礎疾病、詳細用藥情況、既往疾病、臨床癥狀、血常規、嗜酸粒細胞計數、肝功能、凝血酶原時間/活動度、血脂、血糖等生化指標、病毒學標志物、自身抗體系列、肝穿病理、治療情況、預后。

1.3 療效判斷

治愈:臨床癥狀、體征完全消失或明顯改善,肝功能基本恢復正常,凝血酶原(PTa)基本正常。

好轉:臨床癥狀好轉,肝功能指標較治療前下降50%以上,PTa較前上升。

無效:癥狀、體征無改善,肝功能、PTa指標無明顯改善或加重,其中自動出院病例判為無效。

死亡:住院期間死亡。

2 結 果

患者的一般資料:本院明確診斷的141例DILF患者中,其中男46例,女95例。年齡9月～78歲,平均38.6歲。

患者職業分布情況:農民45例(31.9%),工人33例(23.4%),學生22例(15.6%),干部12例(8.5%),教師3例(2.1%),其他26例(18. 4%)。

潛伏期:根據所用藥物種類和劑量的不同,其出現藥物性肝衰竭的潛伏期差異很大,為4 h～13個月,平均1～2月。

服藥基礎疾病:許多疾病在治療過程中出現DILF,其中前3位的基礎疾病分別是皮膚病19. 9%,結核病12.1%和上呼吸道感染11.3%。

引起藥物性肝衰竭的藥物:許多藥物可以引起DILF。其中前4位的是分別是中藥、抗生素、解熱鎮痛藥、抗結核藥。其中有的DILF患者可能有兩種或多種藥物引起。中藥,尤其是湯劑導致的DILF高達35.5%。

肝衰竭類型:急性41例(29.1%),亞急性84例(59.6%),慢性16例(11.3%)。

臨床表現:DILF與病毒、酒精等引起的肝衰竭的臨床表現無特異性。所有患者均有皮膚、鞏膜黃染,尿黃癥狀。其余的臨床癥狀依次為乏力124例(87.9%)、食欲減退112例(79.4%)、惡心73例(51.8%)、發熱52例(36.9%)、腹脹44例(31.2%)、厭油膩30例(21.3%)、嘔吐24例(17%)、皮疹21例(14.9%)、皮膚瘙癢12例(8. 5%)、肝區不適8例(5.7%)。

實驗室檢查:患者入院后病情最重時化驗的主要相關結果如下:谷丙轉氨酶(903.8±610.8) U/L、谷草轉氨酶(897.1±599.7)U/L、總膽紅素(346.3±156)μmol/L、結合膽紅素(244.5± 111.6)μmol/L、白蛋白(29.65±5.7)g/L、膽堿酯酶(2 934.9±1 417.6)U/L、總膽汁酸(336.5 ±228.7)U/L、甘油三酯(1.6±1.2)mmol/L、總膽固醇(3.7±2.7)mmol/L、尿糖(4.8±2.1) mmol/L。

治療及預后:141例DILF患者常規給予還原型谷光肝肽、復方茵陳、思美泰、復方甘草酸苷、血漿、人血白蛋白等保肝、對癥支持治療,其中部分患者給予激素和血漿置換治療。本組資料中141患者,治愈21例,好轉33例,無效72例,死亡15例,治愈率14.9%,好轉率23.4%,無效率和死亡率高達61.7%。

藥物肝衰竭并發癥:DILF患者可以出現多種并發癥。最常見并發癥為胸腹水,電解質紊亂和肝性腦病。

DILF患者并發癥與預后的關系:將患者的并發癥與預后進行Pearson Correlation分析發現,肝性腦病、低鈉血癥、消化道出血、感染性休克、失血性休克與患者的預后具有明顯的相關性(P< 0.05)。

3 護 理

3.1 心理護理

藥物性肝衰竭的患者因治療原發疾病,用藥過程中又出現肝損害至肝衰竭,自覺癥狀重,見效緩慢,無疑增加患者思想和經濟負擔,常出現情緒低落、抑郁、悲觀失望等心理問題。護理人員應勤與患者溝通,建立良好的護患關系,針對患者不同的年齡、文化家庭背景及時做好疏導,讓患者了解精神因素可加重病情,學會自我控制情緒[2],幫助建立社會支持系統,提高患者戰勝疾病的信心,積極配合治療。

3.2 飲食護理

為患者營造有利于進餐的環境,避免在進餐時間進行各種治療和護理。飲食原則是既不加重肝臟負擔,又可促使肝細胞再生和修復[3]。向患者講解飲食與疾病恢復的關系,鼓勵患者以碳水化合物為主、適量蛋白和富含維生素,低脂的易消化吸收的半流食或流食,少量多餐,避免生冷、辛辣刺激及粗糙的食品,避免產氣食品,減少胃腸功能性消化不良。對于不同并發癥患者強調合理飲食。腹水患者每日液體入量應少于1 000 mL,食鹽少于2 g/d;低鉀患者可適量進食香蕉、果汁等含鉀豐富的食物;低鈉患者可適量進食咸菜、腐乳等。有肝性腦病傾向的患者應嚴格控制蛋白質攝入,肝性腦病患者應禁食蛋白類食物;消化道出血患者應禁食,待出血停止后逐漸過渡到低溫無渣流食,半流食;必要時予靜脈補充營養。

3.3 基礎護理

絕對臥床休息:運動時,肝臟血流量減少80%～85%,而平臥時肝臟血流量增加40%,有利于肝細胞再生,并可減少生理及病理性消耗,減輕肝臟負擔[4]。

皮膚護理:患者絕對臥床休息、皮膚黃疸瘙癢、皮疹、發熱出汗等多種因素刺激,加強皮膚護理尤為重要。勤用溫水擦洗,避免使用刺激性肥皂和化妝品。保持皮膚清潔干燥。指導患者穿寬松棉質貼身衣物,常換洗,剪短指甲,出現皮膚瘙癢或皮疹時囑其勿抓撓,用指腹摩擦或者輕輕拍打皮膚,保持皮膚完整性,以免引起剝脫性皮炎和皮膚感染。必要時遵醫囑局部涂抹止癢液或口服抗組胺藥物。凝血功能低下或有皮疹患者發熱時禁用酒精物理降溫。根據病情,預見性預防壓瘡。督促患者翻身,建立翻身卡,使用氣墊床或者局部予敷料保護。

黏膜護理:肝衰竭患者抵抗力低下,易引起口腔、呼吸道或者泌尿系感染。能自理的患者督促早晚刷牙,進食后清水漱口,指導使用抗生素治療的患者以3%的碳酸氫鈉漱口液含漱,定期觀察口腔黏膜情況,積極預防真菌感染。不能自理患者予口腔護理2次/d。女性患者督促或協助會陰清潔。患者昏迷,眼瞼不能閉合及張口呼吸患者用生理鹽水紗布覆蓋,并做好留置導尿管的護理。

3.4 胸腹水及電解質紊亂患者的護理

由表2可以看出藥物性肝衰竭并發癥中,胸腹水及電解質紊亂居于前列。除了飲食調節外,胸腹水患者應監測體重2～3次/周,測量腹圍1次/d,準確記錄24 h出入量,觀察利尿劑療效及胸腹水消長情況,監測電解質水平。憋氣患者抬高床頭,予以鼻塞式氧氣吸入,協助醫生做好胸腹腔穿刺術前術后護理。如果患者出現少尿,無尿,血尿素氮升高升高、利尿劑療效差,可能并發肝腎綜合征,應停止攝入含鉀豐富的食品及補鉀藥物,做好血液透析及血漿交換的相關護理。

3.5 肝性腦病的護理

肝性腦病是肝衰竭患者嚴重的并發癥,本組共有60例患者出現肝性腦病,患者在昏迷前常出現性格改變及行為異常,如睡眠顛倒,定向力、記憶力、計算力減退,隨地便溺等。護理人員利用治療生活護理的時間主動與患者溝通,及時發現患者異常的精神、神志狀態,報告醫生及時進行脫氨治療,消除誘因及潛在危險因素。躁動的患者應做好安全防護。若患者出現嚴重的意識障礙,應注意觀察患者的生命體征、瞳孔變化、對外界刺激反應情況,評估昏迷程度。做好昏迷患者的常規及各種管道的護理。患者出現血壓升高,脈搏慢而洪大,呼吸深慢,應考慮腦水腫,出現瞳孔散大、固定或雙側不等大,即腦疝危象,應立刻搶救。

3.6 出血的護理

肝衰竭患者的凝血酶原活動度均小于40%,出血傾向明顯,主要表現為皮膚出血點,牙齦出血、鼻出血、穿刺處淤斑等[5]。護理人員在觀察有無皮膚黏膜出血的同時,應指導患者選用軟毛牙刷刷牙,用濕棉簽清潔棉簽,指導正確的拔針按壓方法。鼻出血時選用腎上腺素棉球壓迫止血,必要時可用棉膠海綿填塞,牙齦出血時可用云南白藥涂抹。并指導患者識別異常排泄物。若患者上腹不適,血壓下降,脈搏細弱,心慌,腸鳴音亢進等應警惕消化道大出血,積極配合醫生做好搶救工作。

3.7 預防感染

嚴格無菌操作,限制探視人員,預防交叉感染。病房通分30 min,2次/d。密切觀測患者的體溫,聽取患者主訴,早期發現感染征象。本組患者自發性腹膜炎及肺炎占18.4%和17.8%,護理人員應注意觀察患者有無咳嗽咳痰,腹痛腹瀉等感染體征,遵醫囑使用抗生素,維持有效的血藥濃度,積極預防二重感染。

3.8 安全護理

對患者進行動態性評估及早識別患者存在的安全隱患,針對患者的病情及體力狀態給予患者安全相關的健康教育。在患者床頭懸掛防跌倒標志,加用床檔。告知患者存在跌倒的危險因素,指導患者做到“3個30 s”,即醒后30 s再坐起,坐起后30 s再站起,站起30 s后再行走,預防跌倒發生。

3.9 出院指導

患者自覺臨床癥狀消失,黃疸消退,肝功能改善,病情穩定后方可出院。指導患者出院后要避免各種加重肝損害的誘因,堅持合理膳食,戒煙忌酒,保持良好心態。注意休息避免勞累,至少休息3～6個月[6]。門診隨訪,定期復查肝功能等相關指標,根據肝功能情況繼續服用護肝藥物,并在醫生指導下用藥[7-10]。

[1] Ikeda T.Drug-induced liver injury[J].Nippon Yakurigaku Zasshi,2006,127(2):454.

[2] 李月珍.重癥肝炎的觀察護理[J].工企醫刊,2010,23 (1):58.

[3] 長婷婷,韓亞萍.重型藥物性肝炎患者的護理策略[J].護理研究,2010,17(32):101.

[4] 江大秀,張 莉.35例重癥肝炎護理體會[J].現代醫藥衛生,2009,25(2):281.

[5] 譚 瓊.預見性護理在重癥肝炎并發癥中的應用[J].臨床護理雜志,2004,3(3):19.

[6] 梁雪梅,賴觀好,敖小敏,等.98例慢性肝衰竭患者的護理體會[J].現代生物醫學進展,2011,11(17):3352.

[7] 陳雪妹.血漿置換術治療重癥肝炎的預見性護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(22):68.

[8] 賀 丹,鄭桂蘭.急性重癥型肝炎誤診17例[J].新鄉醫學院學報,2010,26(6):626.

[9] 趙義名,彭貴勇,房殿春,等.4 173例肝炎后肝硬化患者的臨床特征分析[J].第三軍醫大學學報,2010,32(24): 2650.

[10] 胡 力.舒適護理在人工肝支持系統治療重癥肝炎中的應用[J].護理實踐與研究,2010,7(1):33.

Clinical features and nursing strategy of 141 patients with drug-induced liver failure

XIE Huan,SHANGLi-dan,LIN Hui-ming,LI Ning
(The302nd Hospital of the People′s Liberation A rmy,Beijing,100039)

Objective To understand the clinical features and prognosis of drug-induced liver failure(DILF)and explore the nursing countermeasures.Methods The clinical data of 141 DILF patients were retrospectively reviewed.Medication categories,complications and related prog2 nosis factors were analyzed retrospectively.Results The proportion of female DILF patients was higher that of the male patients.Most of the patients were young and mid-aged adults.These pa2 tients primarily had dermatogic disease,tuberculosis and upper respiratory infection.The etiological drugs primarily were herbal medicine,antibiotics,antipyretic analgesic and anti-tuberculosis drug. The therapeutic effects of 141 patients with DILF were as follows:21 cured(14.9%),33 im2 proved(23.4%),72 ineffective(51.1%)and 15 deaths(10.6%).The common complications were ascites,pleural fluid,electrolyte disorder and hepatic encephalopathy.The related complica2 tions of prognosis in DILF patients were hepatic encephalopathy,hyponatremia,cerebral edema,al2 imentary tract hemorrhage,septic shock and hemorrhagic shock,respectively.Conclusion DILF patients usually have poor prognosis and higher mortality.Corresponding nursing measures are im2 portant to prevent and control complications.

drug-induced liver failure;clinical features;nursing strategy

book=38,ebook=5

R 47315

A

1672-2353(2012)14-0038-04

2012-02-15