“一站式”復合技術(Hybrid)在冠心病中的應用研究

劉曉明，劉季春，周學亮，喻本桐，吳起才，萬 力

(南昌大學第一附屬醫院，南昌333000)

冠心病是人類疾病死亡的主要原因之一，我國政府每年投入冠心病診斷、治療、預防、康復的費用近3 200億元，且呈持續增加趨勢，由于療效有限、費用昂貴、技術復雜、并發癥多等因素，迄今為止尚無特殊方法可以根治冠心病。因此，人類迫切需要尋找高效、經濟、簡便、安全的冠心病新療法。現有的介入、外科搭橋及藥物治療均存在療效有限、費用昂貴、風險高等難以克服的缺陷。Hybrid技術［1］正是在此背景下產生的。該技術是結合小切口心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植術(MIDCAB)、經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)和支架置入術治療多支血管病變冠心病的方式，其具有損傷小、安全性高、恢復快等特點，已成為微創心臟外科治療多支血管病變冠心病的方式之一。我院自2009年8月～2011年10月共應用“一站式”復合技術(Hybrid)對8例冠心病患者行心肌再血管化治療。現將其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者8例，男5例、女3例，年齡51～68(64.2±7.8)歲。患者術前肺功能檢查結果基本正常，其中合并高血壓6例、糖尿病4例、陳舊性心肌梗死5例、腎功能不全2例、心功能不全3例。術前冠狀動脈造影提示左前降支(LAD)存在75%～100%狹窄，同時伴有右冠狀動脈(RCA)或左回旋支(LCX)70%～98%狹窄。心臟彩超提示左室射血分數0.41～0.62(0.55±0.16)。對心功能不全患者術前用米力農0.25～1.00 μg/(kg·min)微量泵靜脈注射以改善心功能。

1.2 方法

1.2.1 介入方法 由心內科醫生從股動脈穿刺插入7F導管，然后用與靶血管直徑相等或小于靶血管直徑0.5 mm的球囊預擴張狹窄的靶血管，最后根據靶血管的條件和患者的具體情況植入不同支架。術后用低分子肝素或阿司匹林防止血栓形成，常規使用米力農。

1.2.2 手術方法 在介入治療后即刻或第2天由心臟外科醫生進行MIDCAB。全身麻醉，雙腔氣管內插管，單側肺通氣，左側墊高45°。于左前外第4肋間作長2～3 cm的切口，置入胸腔鏡，然后分別在腋中線第3、5肋間的位置打2個操作孔，靜注肝素1.0～1.5 mg/kg，使凝血酶激活時間維持在200～300 s。在電視胸腔鏡下沿左乳內動脈(LIMA)外側切開壁層胸膜，游離LIMA，上至第1肋間，下至第5肋間。經第4肋間小切口切開心包，顯露并固定LAD，切開后用冠狀動脈分流栓和二氧化碳沖氣裝置保證術野無血，做LIMA的遠端與LAD吻合，最后用1∶1.5魚精蛋白中和肝素。

2 結果

全組無死亡、出血、腦卒中、心律失常、心肌梗死、傷口感染等并發癥。MIDCAB手術時間1.6～2.7(1.7±0.9)h，氣管插管時間5～13(7.8±2.9) h。胸腔24 h引流量為65～410(213.4±189.3) mL。ICU滯留時間1～2(1.4±0.5)d。術后住院5～9(5.7±1.9)d。隨訪0.7～2.7(2.2±0.6)年，無遠期死亡和心肌梗死，無再次手術。

3 討論

近年來，雖然冠狀動脈PTCA的再狹窄率已明顯降低，但對于LAD近端病變的遠期通暢率仍低于LIMA的通暢率［2］，尤其對于一些血管彌漫性狹窄患者，PTCA不能成功。然而MIDCAB用于心臟前壁的血管，尤其是用于LAD，臨床中遠期療效滿意。Hybrid技術結合MIDCAB和PTCA的優點，在微創的條件下既保證了LAD的遠期通暢率，又達到了動脈完全再血管化。Hybrid技術可降低手術死亡率和手術并發癥，尤其適用于對于心臟內外科均為高風險的冠心病患者，如高齡、慢性阻塞性肺病、腎功能不全、左心功能不良等。

經典MIDCAB是指經左前外切口、右前外小切口或左胸骨旁切口，游離出LAD或RCA，然后直視下將胸廓內動脈與LAD或RCA進行吻合。MIDCAB泛指包括左側開胸、劍突下切口或胸骨下段切口在內的常溫心臟MIDCAB。MIDCAB早年主要用于心臟LAD的單支病變，后來BENETTI將其擴展到各種小切口手術。

胸腔鏡輔助下的MIDCAB與PTCA相結合治療多支血管病變的冠心病患者，國內已有報道［3，4］，療效很好。它可以在很小的切口下充分游離乳內動脈，使得乳內動脈有足夠的長度與LAD進行吻合，進而保證吻合口的通暢率和減少術后冠狀動脈痙攣的發生;同時，MIDCAB也使患者創傷更小，可消除部分冠心病患者對手術的恐懼心理，更樂于接受手術治療。該項技術對于以下患者更有益處［5，6］:年輕的患者，由于冠狀動脈再次病變可能需要再次手術;主動脈或二尖瓣環有嚴重鈣化的患者，因為在進行后降支操作搬動或抬高心臟都有可能導致鈣化的降主動脈或二尖瓣環的損傷;合并有其他疾病而不能耐受體外循環手術的患者;多次手術患者，由于胸骨正中切開可能導致心臟破裂等極高危險;高齡的患者。

對于MIDCAB和PTCA哪個先進行的問題，綜合文獻并結合臨床我們體會如下:①先做PTCA后再做MIDCAB，因為一旦PTCA失敗，還可由外科手術來補救。Bonchek等［7］提倡這種方式，但Friedrich等［8］認為PTCA失敗率僅為1%;況且PTCA及支架植入術后需要抗凝治療，這樣可能耽誤進行外科手術，因為過早進行外科手術容易導致出血等并發癥。②先做MIDCAB后做PTCA，因為MIDCAB恢復了LAD的血流，這樣可以為PTCA提供安全保障，而且行PTCA時可以觀察到移植的血管和吻合口通暢的情況;但對于3支以上病變，尤其是伴LCX近端和RCA有嚴重狹窄的患者，先行外科手術時其圍手術期會有一定的危險。③同時進行，在特定的介入手術臺上一起進行PTCA和MIDCAB。Barstad等［9］對14例行MIDCAB的患者進行術中造影時，發現了3例吻臺口有狹窄并及時進行了矯正，5例患者同時進行了PTCA治療。國內胡盛壽等［3］認為，先行MIDCAB，待術后病情略穩定后再行PTCA較為合適，因為其不會有外科術后止血和PTCA后抗凝之間的矛盾。王東進等［10］也認為，先行MIDCAB待術后病情略穩定后再行PTCA較為合適。趙強等［4］卻認為，先行PTCA再行MIDCAB，PTCA術后可改用作用時間短的糖蛋白Ⅱa/Ⅲb抑制劑或改用肝素，以避免MIDCAB術中出血，但對于左主干或急性冠脈綜合征，應先行MIDCAB，對PTCA有保護作用。

另外Hybrid技術治療冠心病還有一些爭議的地方。①MIDCAB與非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)孰優孰劣的問題。盡管“一站式”復合技術治療冠心病是當今心臟外科領域中一個全新的治療理念，其MIDCAB創傷小、無胸骨愈合不良等并發癥，但其手術視野不如OPCAB，況且取移植物時可能對LIMA會造成損傷，而影響到血管遠期的通暢率［4］。②藥物涂層支架的應用對Hybrid技術的影響，雖然目前尚無藥物涂層支架與LIMA遠期通暢率、以及PTCA與全動脈化體外循環下冠狀動脈旁路移植術的臨床隨機化研究，但報告其6～12個月再狹窄率為0～4%［11］，仍低于LIMA 1年98%的通暢率。因此認為，雜交技術將LIMA移植于LAD，其他血管行PTCA應用藥物支架，可達到手術創傷最小、遠期療效最佳的結果。

總之，Hybrid技術應用于冠心病的整體治療觀念，改變了以往冠心病外科治療和冠心病介入治療各行其是的格局，并逐漸呈現出“雜交”優勢的新學科，其在冠心病的治療，尤其是對重癥和老齡患者將發揮著巨大的優勢。但是，作為一項新的技術或者新的學科，還需要有更多類似或者前瞻性設計的臨床研究驗證它的療效和優勢。

本文研究的是“一站式”復合技術(Hybrid)在冠心病中的有益探索，隨著相關技術進一步成熟和費用下降，則可能用于治療其他相關的心臟病，如冠心病合并先心病、冠心病合并二尖瓣關閉不全、冠心病合并三尖瓣關閉不全等等，這將促進“一站式”雜交技術治療冠心病合并瓣膜病變或者其他心內畸形的廣泛臨床應用。

［1］楊濤.冠心病外科治療進展［J］.山東醫藥，2008，48(41):115.

［2］Mariani MA，Boonstra PW，Grandjean JG，et al.Minimally invasivecoronary artery bypass grafting versus coronary angioplasty for isolated type C stenosis of the left anterior descending artery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，114(3):434-439.

［3］胡盛壽，高潤霖，鄭哲，等.Hybrid技術治療多支病變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2000，7(4): 273-274.

［4］趙強，夏利民，陳安清，等.雜交技術在冠狀動脈外科中的應用［J］.中國微創外科雜志，2006，6(6):421-422

［5］Wittwer T，Cremer J，Klima U，et al.Myocardial“hybrid”revascularization:intermediate results of an alternative app roach to multivessel coronary artery disease1［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118(4):766-767.

［6］Murphy GJ，Bryan AJ，Angelini GD.Hybrid coronary revascularization in the era of drug-eluting stents［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(5):1861-1867.

［7］Bonchek LI.More on hybrid revascuhrization［J］.N Eng J Med，1997，337(12):861-862.

［8］Friedrich GJ，Boantti J，Dapunt OE，et al.Preliminary experience with miaimally invasive coronary-artery bypass surgery combined with coronary angioplasty［J］.N Engl J Med，1997，336(20): 1454-1455.

［9］Barstad RM，Fosse E，Vatne K，et al.Intraoperative angiography in minimally Lavasive direct coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg，1997，64(6):1835-1839.

［10］王東進，邵峻，梁雨露，等.胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術與介入聯合治療冠心病多支病變七例［J］.中華心血管病雜志，2006，34(3):247-248.

［11］Grube E，Silber S，Hauptmann KE，et al.TAXUS I:six-and twelve-month results from a randomized，double-blind trial on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions［J］.Circulation，2003，107:38-42.