老年人外周血管疾病的介入治療

秦永林 柏志斌

20世紀60年代Dotter首次成功為1例患下肢動脈硬化閉塞癥的83歲女性患者施行經皮血管腔內成形術，1972年Gruntzig發明了雙腔球囊導管，使這一技術發展成熟。此后外周血管疾病介入治療的技術和醫療器械的發展非常迅猛，治療范圍也由原來的肢體動脈發展到大動脈以及靜脈，甚至幾乎全身的血管，越來越多的外周血管疾病可通過經皮血管介入治療［1］，其優點是藥物及手術治療所不能代替的。下面就老年人重要的外周血管疾病的介入治療進行綜述。

1 動脈狹窄閉塞性疾病的介入治療

1.1 頸動脈狹窄 頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)曾作為頸動脈狹窄的一種主要治療方法應用多年，但其存在一些缺點:需全身麻醉，不能監控神經系統狀況;高位頸動脈狹窄不能應用;術后再狹窄不能進行二次手術。老年患者存在多發性動脈硬化，包括顱內動脈，由于顱內動脈硬化造成的狹窄或閉塞，使得老年患者的顱內動脈循環異于年輕人:或者對缺血的耐受力較差，或者由于側支循環的存在而具有了較強的耐受力。因此在頸動脈介入治療前必須對顱內動脈供血進行全面了解。1980年，Kerber等首先報道應用血管球囊成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA);1989年，Mathia進行了首例頸動脈支架植入術(carotid artery stenting，CAS)，此后，CAS逐漸成為頸動脈內膜剝脫術的替代之一。手術中狹窄段擴張時產生的大量微小栓子對肢體等其他部位無甚影響，但對大腦則可能造成嚴重損害，故需要使用遠端腦保護裝置降低風險［2］;此外，頸動脈分叉部擴張時，頸動脈竇受擴張刺激可能出現心率減慢、血壓下降，甚至心跳驟停，要注意監護，及時處理。

CAS的技術成功率、腔內操作相關并發癥和病死率及術后再狹窄率是評價療效的主要指標。國外目前有數項大規模的前瞻性臨床試驗正在進行，其中CAVATAS(carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study)的研究結果顯示:腔內治療的30 d卒中和病死率為10%，與CEA相比差異無顯著性(9.9%)，而再狹窄率(14%)則明顯高于后者(4%，P ＜ 0.001)［3］。Veith等［4］認為 CAS適應證限于:(1)具有手術高危因素的癥狀性頸動脈狹窄;(2)CEA術后再狹窄;(3)有頸部淋巴結廓清手術史或曾進行頸部放射治療;(4)頸動脈分叉或病變位置高;(5)有外科手術禁忌證者。

頸動脈支架年再狹窄率為5.56%，遠低于冠脈支架的再狹窄率。支架的變形主要與支架的選擇有關，早期CAS選用的球擴支架Palmaz，由于彈性差，在受壓后不能恢復，發生變形的概率較大，自膨式支架如 Wallstent、SMART等，尚無變形的報道。

1.2 腎動脈狹窄 老年患者大多合并有多年的高血壓病史，其中相當一部分病因為腎動脈狹窄。老年患者的腎動脈狹窄與好發于年輕患者的多發性動脈炎不同，動脈硬化導致的腎動脈狹窄介入治療效果極佳。腹主動脈-腎動脈造影檢查為診斷腎動脈狹窄的金標準，可確定狹窄的部位、范圍、程度、遠端分支和側支循環的情況，以及伴隨的其他解剖異常，從而可決定治療的對策。但腎動脈造影為創傷性檢查，只在無創性檢查難以確診和(或)考慮進行經皮腎動脈成形術和支架植入術時再施行。腎功能受損患者做此項檢查時應注意多飲水，以促進造影劑的排出。

一般認為當腎動脈狹窄＞70%時，即宜進行血運重建術，包括腎動脈球囊擴張和支架植入術。可以使用專用腎動脈導引導管，也可以使用長鞘導引技術。在靜脈肝素化后，采用多種導管、導絲技術，使治療導絲越過狹窄段，直至腎動脈遠端分支，這是PTA和經皮動脈腔內支架植入術(PTAS)成功的關鍵。但是要注意導絲前端的位置，防止導絲穿出腎被膜外。采用超滑導絲和導管的有機配合，＞80% 的閉塞動脈可以成功開通。目前臨床上主要有2類支架供選擇，即自膨式支架和球囊擴張式支架。前者柔韌性較好，但定位欠準確，適合腎動脈中段和比較迂曲的腎動脈狹窄;后者定位準確，柔韌性較差，適合腎動脈開口部和無明顯迂曲的腎動脈狹窄。術中應注意急性夾層及血栓形成的可能，以免引起急性缺血致腎衰。腎動脈支架植入術的并發癥包括腎動脈穿孔、支架異位等。還可能因造影劑引起急性腎功能衰竭或發生動脈粥樣硬化斑塊所致的栓塞。另外，20%～40%的病人術后仍不能改善血壓和腎功能，術前應有認識。

1.3 主、髂動脈閉塞 在長期動脈硬化的基礎上，由于繼發血栓或者動脈栓塞，使得老年患者主、髂動脈閉塞的發病率逐年上升。以往主、髂動脈閉塞性病變的治療主要是通過主、髂動脈重建的外科手術來完成，而腔內治療的出現使治療手段更加豐富，目前已由最初的單純PTA發展到與各種腔內支架植入、斑塊旋磨、超聲消融、激光成形等結合使用，以對狹窄動脈進行微創治療。一般認為腔內治療適合于局限、短段的病變［5］。2000年泛大西洋學會聯盟工作組(trans atlantic inter society consensus working group，TASC)將下肢動脈狹窄閉塞性疾病分為主髂段和腹股溝以下段(股段)病變2大類，并根據病變范圍與長度將主髂閉塞癥分為3型:位于髂動脈的短段(＜3 cm)狹窄病變(TASC-A)，首選PTA及支架植入;中等長度(3～5 cm)的髂動脈病變(TASC-B)，多選腔內治療，但較傳統手術優勢不肯定;長段病變5～10 cm(TASC-C)，較適合傳統手術;長段、主髂段閉塞、多處病變(TASC-D)則應行傳統手術［6］。股段病變長度＜3 cm者，適合腔內治療;連續2段＜3 cm的病變或單一病變長3～5 cm腔內治療比旁路術有優勢;長度＞5 cm或多處病變應行傳統手術。

1.4 股、腘動脈閉塞 股淺動脈和近端腘動脈是間歇性跛行患者常見的解剖學狹窄及閉塞部位。在老年患者主要的病因仍然是動脈硬化。但是我們應該認識到，盡管下肢動脈PTA的并發癥較少，但是住院期間老年患者往往死于心腦血管意外，因此在術前與患者及家屬的溝通過程中要格外注意。PTA是最為主要的介入治療手段，而PTAS可作為復雜PTA(如影響血流的夾層或血栓形成，PTA后殘余較重的局限狹窄等)后的補救措施。股、腘動脈疾病PTA的臨床即時成功率可達95%。PTAS的技術成功率高達99%，且PTAS短期及中期通暢率優于單純PTA。股淺動脈支架植入可以防止彈性回縮，封閉影響血流的夾層，提供更高的急性機械支撐，但同時支架可引起血管內皮增生從而導致支架內再狹窄，支架材料的革新和藥物洗脫支架的應用可以降低再狹窄率。

血管夾層、穿孔以及遠端栓塞是股、腘動脈閉塞的介入治療的并發癥。支架植入可以治療夾層和穿孔，而正確使用抗凝藥和抗血小板藥可以防止急性及亞急性血栓事件的發生，并可降低遠端栓塞事件的發生率。

1.5 膝下動脈及糖尿病足的介入治療 糖尿病血管病變主要是累及下肢尤其是膝以下的中小血管，由于膝關節以下動脈病變的腔內成形治療操作較復雜，采用普通球囊和高壓力、短時間的擴張方法易發生內膜撕裂、血管痙攣、栓子脫落導致血管閉塞等并發癥，而且再狹窄率高，甚至被認為是“禁區”［7］，但最新研究的小直徑(1.5～4 mm)、長球囊(40～120 mm)、長支架(40～120 mm)對血管內皮損傷較小，避免了血管內膜的大范圍撕脫，縮短了手術時間，明顯減少了手術并發癥的發生［8-10］。

近20余年發展起來的SIA，又稱經皮腔外血管重建(percutaneous intentionalextraluminalrecanalization，PIER)，它通過在病變動脈內膜和中膜之間(腔外)，應用導絲引導球囊導管擴張出一個新的血流通道，通道近端、遠端分別與正常動脈管腔相通，從而建立一個原病變動脈管腔之外的血流通路。SIA最初應用于下肢股、腘動脈硬化閉塞且近遠端有合適長度相對正常的通暢動脈，現已有應用于腘動脈以下包括三支分叉動脈的長段閉塞病變［11］。且SIA操作失敗并不導致患者臨床癥狀或血流動力學紊亂加重，也不會導致原先通暢的遠端動脈閉塞［12］，不會影響后繼開放性血管重建手術的治療效果［13］。

1.6 支架植入的問題 由于支架為永久性植入物，與年輕人相比，老年患者似乎不存在這樣的糾結，但是在下肢動脈PTA過程中是否一期使用支架仍然存在爭議。由于PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的2個主要缺陷，是一種新的腔內治療手段。Palmaz等經隨機預期試驗，表明支架植入和單純PTA相比治療效果有顯著差異，隨訪2年結果顯示，前者通暢率較后者高10% ～15%。Schillinger等［14］觀察股淺動脈單純PTA和自膨支架植入2年的療效，隨訪1年發現單純PTA組術后再狹窄率明顯高于自膨支架植入組(P＜0.01)，認為支架植入的效果明顯優于單純PTA。但亦有不同觀點。最近 Dorrucci［15］的 Meta 分析表明:PTA后與球囊擴張支架置人后的原發通暢率并無顯著性差異。且因支架植入仍然存在術后再狹窄的問題，故對于膝下小動脈病變的支架植入應持慎重態度［16］。支架內再狹窄是多種因素促成的，個體差異、支架選擇、血管直徑、術后原發疾病的控制等均是影響因素。對于如何預防和治療術后血管再狹窄也是當今的一大熱點，如應用下肢專用超長球囊、藥物洗脫支架、血管內照射等方法。

2 動脈擴張性疾病的介入治療

2.1 腹主動脈瘤 腹主動脈瘤的主要病因為動脈硬化，因此老年人是這一疾病的主要發病人群。自1991年Parodi開創性地應用覆膜支架(Stent-Graft，SG)治療腹主動脈瘤以來，全世界已積累了相當數量病例。病人的全身狀況和局部解剖條件是選擇的關鍵。目前主要用于瘤體直徑≥4 cm，但動脈瘤有破裂趨勢者(伴高血壓、瘤壁厚薄不勻等)伴有疼痛癥狀者，動脈瘤壓迫鄰近組織或形成夾層者，以及近期動脈瘤直徑增加者。禁忌證為:動脈瘤上緣距腎動脈開口的距離＜1 cm;雙側髂內動脈病變，腸系膜上動脈嚴重狹窄;乙狀結腸僅靠腸系膜下動脈血供等［17］。

術中應當準確定位腎動脈開口，并準確標記，防止誤堵。選擇的支架直徑應較鄰近正常動脈管徑大15%，以減少支架移位的發生率。病變僅累及腹主動脈者，應用管狀支架，病變同時累及主、髂動脈者，應保證一側髂內動脈的血流，可以使用倒Y形支架。支架的覆膜部分向上不能超過腎動脈開口，向下不能超過髂內動脈開口水平。并發癥主要有內漏、SG移位、急性腎臟及乙狀結腸缺血、腹主動脈破裂、SG不可逆扭曲、支架植入后綜合征等。

2.2 胸主動脈瘤和主動脈夾層與腹主動脈瘤相比，老年人似乎并不是主體人群。發生于老年患者的主動脈夾層大多繼發于動脈硬化斑塊破損。由于不存在年輕患者特有的結締組織發育異常，使得老年患者的夾層范圍比較局限，即便采取保守治療，效果也優于年輕患者。1994年，Dake等將 SG應用于主動脈夾層的治療，從此腔內隔絕術(endovascular exclusion，EVE)或帶膜支架植入術(endovascular stentgrafting)的發展豐富了主動脈夾層的治療手段，改變了傳統手術的并發癥高、病死率高的局面，使許多病人尤其是那些不宜傳統手術的病例獲得救治［18-19］。

目前，用于治療主動脈夾層的腔內移植物主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。所選移植物需滿足2個要求:一是需要有足夠的周向支撐力以保證移植物與主動脈之間緊密貼合，這主要靠選擇移植物直徑大于瘤頸直徑10%～20%來實現;二是為動脈內膜，移植物必須維持良好的軸向柔順性。這主要靠節段支架設計加置于主動脈弓大彎側的縱向固定鋼絲來實現。

術前先要控制血壓(控制在120/70 mmHg水平)，防止主動脈夾層的擴張和破裂，同時鎮靜、止痛。影像學檢查至關重要，以了解主動脈和髂動脈全程影像，可選用磁共振血管成像(MRA)或多排螺旋CT血管成像(CTA)，并結合術中數字減影血管造影(DSA)進行全面精確評估測量。主動脈夾層應特別明確破口與左鎖骨下動脈及真假腔與內臟動脈的關系，要確保操作在真腔內進行。若瘤頸長度或夾層破口距左鎖骨下動脈＜0.5 cm，應于術前行左鎖骨下動脈甚至左頸總動脈轉流術。SG的長度應以完全封堵瘤體或破口的最短長度為原則，應比植入區正常血管直徑大2～3 mm。為防誤堵左鎖骨下動脈開口，術中應準確標記左鎖骨下動脈開口左緣、瘤體上、下緣或夾層破口，可利用體外金屬標記物、帶標記造影管或體內骨性標記。常見的并發癥有內漏、移位、截癱、肺功能不全、支架植入后綜合征等。隨著介入器材的不斷改進和手術技術的不斷積累，并發癥發生率正逐步下降。

2.3 外周及內臟動脈瘤 外周和內臟動脈瘤(visceral artery aneu-rysm，VAA)的發病率僅次于腹主動脈瘤和髂動脈瘤，為0.01% ～2%［20］。由于很多患者無癥狀，往往因其他原因就診時通過影像檢查才發現，隨著影像技術的進展，其發病率逐漸上升。外周和內臟動脈瘤(如肝總動脈-腹腔干動脈瘤、脾動脈瘤、腸系膜動脈瘤、腎動脈瘤等)一經確診，只要沒有禁忌證，均應盡早手術。內臟動脈瘤栓塞術、腔內支架植入術、瘤腔內電凝術等腔內治療降低了手術大出血的風險，術后并發癥少，尤其適合高齡和高手術風險者。內臟動脈瘤栓塞術后存在內臟缺血壞死的風險，肝臟具有雙重血供，側支循環豐富，所以肝動脈瘤行栓塞術最安全;腸系膜動脈栓塞可能導致腸壞死而不宜使用。對于體積大的囊狀動脈瘤，瘤頸較短(＜1 cm)，直徑大，栓塞有難度;重要分支距離瘤口過近，容易誤堵，也應慎重。

老年人外周血管疾患常是多部位、多系統的血管受累，因此，為了提高外周動脈疾患介入治療的成功率、降低并發癥的發生率，要求血管介入醫師必須具備全面的臨床知識和熟練的介入治療技能，應熟悉基本的血管影像診斷技術、相關疾病的病因、病理生理及其預后等，并嚴格掌握有關介入治療的適應證、禁忌證，同時加強與相關科室的協作，預防并及時處理有關并發癥，進一步提高外周血管疾患的介入治療水平。

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