小切口鋼板內固定術治療跟骨關節內骨折32例效果觀察

(青州市人民醫院，山東青州 262500)

跟骨骨折是足部的常見損傷，占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%，其中約75%為關節內骨折。由于跟骨的解剖結構特殊、病理解剖復雜，絕大多數累及跟距關節，故治療效果一直不甚理想。2003年9月～2007年12月，我們采用小切口鋼板內固定術治療32例(36足)跟骨關節內骨折患者，效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的跟骨關節內骨折患者32例，男27例，女5例;年齡13～65歲，平均37.6歲。其中左足跟骨骨折19例、右足跟骨骨折17例、雙跟骨骨折4例，均為閉合性新鮮骨折;致傷原因為高處墜落傷25例，車禍傷6例，重物砸傷1例。術前均行患足跟骨側位、軸位攝片及三維CT掃描，骨折按Sanders分型［1］為Ⅱ型7足(ⅡA型2足，ⅡB型2足，ⅡC型3足)，Ⅲ型21足(ⅢAB型5足，ⅢBC型12足，ⅢAC型4足)，Ⅳ型8足;常規X線所測 Bohler’s角平均為 6.7°。

1.2 手術方法 32例患者均于傷后7～12 d行小切口切開復位解剖鋼板內固定術(術前抬高患肢，采用20%甘露醇及馬栗種子提取物消腫)。①手術均采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，手術入路采取改良的跟骨外側直形小切口，從外踝后上方約0.5 cm處至跟骰關節直線切開，長6～7 cm，以最大限度顯露跟距關節為主，全層切開皮膚;仔細顯露切口下方的腓骨長短肌腱鞘，盡量從跟骨表面的附著處銳性剝離，將腓骨長短肌腱上下牽開，于切口上下跟骨表面潛行銳刀剝離軟組織以顯露整個跟骨及跟距和跟骰關節。②術中注意保護切口周圍的軟組織及足底外側皮神經，使足踝極度內翻并將皮瓣整體向上牽開即可清楚的顯露跟距關節，將塌陷移位的跟骨關節面骨塊直視下抬高復位，以跟距關節面的復位為原則，盡最大可能恢復跟骨的Bohler’s角和整體形態:首先將帶有關節面的骨片復位，使跟骨關節面平整，并用較細的克氏針作臨時固定;然后通過擠壓跟骨兩側及下拉跟腱、撬撥等方法恢復跟骨的Bohler’s角和跟骨的高度、寬度、長度，并用較細克氏針做臨時固定，C型X線機透視確定跟距關節面等復位是否良好。③選適宜跟骨鋼板植于適當的位置，首先保證在跟骨的關節軟骨塊下有1～2枚螺釘起真正支撐和固定作用;再分別于跟骨頭和跟骨結節位置各打入2枚螺釘，以實現跟骨的三點固定(跟骨結節處的3～4枚螺釘可用較細克氏針先從皮膚外側探查鋼板的釘孔所在位置，切開一小切口鉆孔并擰入螺釘);如帶有關節面的骨片下方骨質缺損較大，可取髂骨植入以發揮一定支撐作用。④術畢常規放置皮片引流，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

1.3 術后處理及隨訪觀察 ①術后處理:抬高患肢，24 h后拔除引流皮片，在醫生指導下開始踝關節及各足趾的功能鍛煉;常規應用抗生素4～8 d;術后2周拆線，根據影像學復查情況進行針對性恢復和負重練習。②隨訪觀察:局部切口愈合情況;復查X線片測量Bohler's角;足外形、跟骨寬度及跟骨外翻情況;采用 Maryland Foot Score評分標準［2］，從疼痛與功能兩方面評定臨床療效。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量數據比較行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

本組術后均獲得5～36個月(平均17.6個月)隨訪，2例發生局部切口延遲愈合，經換藥后3周愈合;X線片復查示Bohler’s角平均為31.5°，與術前比較P＜0.05;36足外形均恢復正常、跟骨寬度雙側基本一致，無一例出現跟骨外翻;臨床療效為優(90～100分)27足、良(75～89分)7足、一般(50～74分)2足，優良率為94.4%。

3 討論

3.1 手術時機的選擇及術前準備 局部良好的軟組織條件是減少術后皮膚壞死、感染和不愈合的基礎。由于跟骨周圍局部情況特殊，皮下組織少、血運差，加之骨折后跟骨松質骨滲血較多，致使局部軟組織腫脹明顯和張力較大，故術前需要進行消腫等對癥處理。一般采用抬高患肢、冷敷、靜滴甘露醇、口服消腫藥物等方法。如病情允許，傷后1周左右局部軟組織腫脹情況好轉后進行手術較好。本組32例均未出現感染，僅1例出現切口延遲，并發癥發生率(19% ～31%)低于文獻報道［3］。對于跟骨骨折，常規X線平片檢查即可了解骨折的基本情況。筆者認為除標準的正、側、軸位X線平片外，還應拍跟骨的Borden位X線片及行三維CT檢查。跟骨的側位X線片可基本確定骨折是否涉及距下關節，Borden位則可進一步明確后關節面的損傷程度及損傷位置，而三維CT掃描可從跖位、結節位、冠狀位和矢狀位4個面準確了解骨折嚴重程度和骨塊大小、移位、分布情況。上述各項檢查對指導術中骨折塊的復位和固定非常重要。

3.2 手術切口的選擇及術中操作的微創性 筆者認為本組采用的改良外側小直切口較傳統“L”形切口有一定優越性和可行性。主要表現在以下幾點:①可使跟距關節和跟骰關節都能得到良好的顯露，有利于關節面骨塊的復位固定。②可避免軟組織的大面積剝離，從而降低軟組織缺血、壞死及感染發生率。③不易損傷跟骨外側動脈，利于保護外側軟組織的血供。此外，本組借鑒了LISS打螺釘的原理，用細克氏針探查鋼板孔，此可最大程度減輕鋼板周圍軟組織的剝離，為骨折愈合創造良好的條件。傳統的“L”形切口雖可良好的暴露跟距關節和跟骰關節，但對軟組織的損傷非常嚴重，易引起不愈合、切口壞死、感染等并發癥。但本組手術切口也有其局限性，主要缺點為易損傷足背外側皮神經及腓骨長、短肌腱。

3.3 跟骨外形和關節面的解剖復位 ①跟骨外形:跟骨受到強大暴力時容易形成塌陷骨折，使部分距骨壓入跟骨，導致骨折后跟骨增寬、高度下降等外形改變，后者將影響跟距關節的活動范圍，并可能引起繼發性創傷性關節炎。有關跟骨關節內骨折切開復位內固定術的優良率，有文獻報道＞80%，另有文獻報道＜20%，且二者的術后評價方法相同。究其原因主要是對跟骨外形的恢復未提及，可見跟骨外形的恢復對于跟骨關節內骨折的預后有重要意義。本組病例隨訪中也發現，良好的跟骨外形更加美觀、穿鞋更加舒適，患者滿意程度提高;而跟骨外形上的缺陷經常影響患者足部的活動范圍，進而影響日常行走功能，遠期更易發生創傷性關節炎。②關節面:跟骨骨折不僅要恢復跟骨的形態、高度、寬度等，更重要的是要恢復關節面的平整。關節面殘留小的臺階即能引起距下關節負重和接觸點發生改變，導致術后持續性關節疼痛和創傷性關節炎［4］。跟骨上方與距骨形成前、中、后3個距下關節，同時跟骨與周圍的舟骨及骰骨相關節，故跟骨關節內骨折尤其是涉及距下關節的骨折同其他關節內骨折的治療原則一樣，也應該解剖復位，否則可引起關節疼痛、不穩等癥狀，從而影響足部功能。俞光榮等［5］認為跟骨骨折是一種嚴重而復雜的創傷，術中良好的復位和可靠的固定是取得良好療效的保證。開放復位雖然危險，但是非手術治療不能很好地恢復距下關節功能，療效不理想，因此有移位的關節內骨折最好行外科手術治療，以便于更好的恢復關節面。關節面的解剖復位不僅有助于骨折的愈合，而且對術后的功能鍛煉非常重要，是改善患者預后的保證。

綜上所述，小切口鋼板內固定術治療跟骨關節內骨折臨床療效滿意、并發癥少，值得臨床借鑒。涉及距下關節面的塌陷性跟骨骨折，只要患者情況允許，應首選切開復位解剖行跟骨鋼板內固定術，以恢復關節面的平整和跟骨良好的外形、恢復足部功能，減少并發癥的發生。

［1］Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus［J］.Bone joint Surg(Am)，2000，82(2):225-250.

［2］Sanders R，Fortin P，Di Pasquale T.Operative treatment in 120 dieplaced intraarticular calcaneal fractures:rdsults using a prongnstic computed tomography scan classification［J］.Clin orthop Relat Res，1993，(290):87-95.

［3］Benirschke SK，Kramern PA.Wound healing compications in closed and open calcaneal fractures［J］.J Orthop Traunma，2004，18(1):1.

［4］Rammelt S，Gavilk JM，Barthel S，et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intrarticular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int，2002，23(10):906-916.

［5］俞光榮，梅炯，蔡宣松，等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報告［J］.中國矯形外科雜志，2000，7(8):755-757.