腔內激光術對下肢靜脈曲張患者術后下肢動態靜脈壓的影響

(萊蕪市人民醫院，山東萊蕪 271100)

現代下肢靜脈曲張的治療趨勢為盡量減少切口數量、切除步驟，縮短瘢痕長度，保持一定的美容效果。近年來靜脈腔內激光術(EVLT)用于下肢靜脈曲張的治療且取得較好療效;但其遠期療效的觀察隨訪報道較少。2007年10月～2009年10月，我們對131例行EVLT患者術后患側下肢動態靜脈壓(AVP)進行了測定，探討EVLT的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組下肢靜脈曲張患者131例，其中男 68例，女 63例;年齡(40±6.72)歲;病程(15.43±9.73)年。均有下肢靜脈曲張臨床表現和體征。術前經常規全面檢查全身重要臟器功能良好，無手術禁忌癥。均行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確深靜脈、淺靜脈及交通靜脈的通暢程度、返流情況。

1.2 手術方法 131例患者均行腔內激光術。患者術前取站立位，于皮膚表面仔細標記出曲張靜脈。手術采用硬膜外麻醉。常規消毒鋪巾后先用18號套管穿刺針在內踝前上方穿刺大隱靜脈，穿刺成功后立即注入1∶5 000 U肝素鹽水10 mL防凝。Seldinger技術依次向大隱靜脈近側置入超滑導絲、導管，再順導管導入導光纖維至腹股溝韌帶下1～1.5 cm處。將激光治療儀功率設定在25 W，治療模式定為脈沖模式，啟動激光邊治療邊回撤導光纖維，速度為2 mm/s，治療大隱靜脈主干全程，治療至小腿時需將功率調至15～20 W。小腿段大隱靜脈曲張嚴重者如不能直接經內踝處置入激光纖維至大腿上段大隱靜脈內，可先治療小腿段大隱靜脈，再經膝關節內下方穿刺或切開大隱靜脈，向上置入激光導光纖維治療大腿段大隱靜脈。治療大隱靜脈主干后于曲張明顯的大隱靜脈屬支處分別穿刺，同法導入激光進行治療;對靜脈曲張成團導入激光困難處可切小口，將曲張靜脈分段剝脫結扎;有交通支瓣膜功能不全者同時行交通支切斷結扎術。

1.2.2 下肢動態靜脈壓測定 治療前1天及治療后7天測定以下指標:①下肢靜息靜脈壓(P0):患者站立，膝關節呈微屈靜息狀態。用靜脈留置針穿刺患側下肢足背靜脈后連接至壓力傳感器，按照操作規程應用邁瑞監護儀有創壓力測定監護模塊行壓力測定。②運動后靜脈壓(PCVP):患者取立位，雙手撐扶椅背，放松被測患肢肌肉，待儀器顯示數值平穩后，原地踏步10步，每2 s一步，速率均勻，此時靜脈壓降至一平臺，即為PCVP。運動過程中，由監護儀自動記錄整個壓力變化并打印成變化曲線，計算壓力降低百分比(Pd)、運動后4 s壓力(4SP)及PCVP恢復至P0的50%所需時間(RT50)。Pd=P0-PCVP/P0。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS10.0軟件行統計學處理。符合正態分布的定量資料采用配對樣本t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

131例患者手術前后相關指標比較見表1。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病。除了非手術治療和傳統的大隱靜脈高位結扎剝脫術外，目前其主要方法有硬化劑注射、射頻治療、透光下動力靜脈切除術、EVLT等多種，不同治療方法均有其優勢及適應癥，亦有不同程度的局限性。EVLT具有創傷小，恢復時間短，并發癥發生率低等優點，國內已廣泛用于臨床。其治療下肢靜脈曲張的機理是光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，通過組織汽化作用產生蒸汽氣泡，引起靜脈壁廣泛熱損傷，導致血管壁蛋白質或酶變性失活，破壞靜脈壁結構;損傷的靜脈壁纖維化修復、收縮閉合，最終閉鎖［1，2］;但目前對其遠期療效的觀察報道較少。

表1 131例患者手術前后相關指標比較(n=131，±s)

表1 131例患者手術前后相關指標比較(n=131，±s)

檢測時間 P0(mmHg)PCVP(mmHg) Pd(%) 4SP(mmHg) RT50(s)手術前111±8.6 60±1 54±4 63±2 17±3手術后 92±3 24±2 73±3 33±1 20±6 t值 2.212 2.159 3.001 2.083 1.045 P值0.01 0.01 0.013 0.012 0.014

人體下肢靜脈壓隨著下肢運動情況而呈動態變化。下蹲或擠壓等運動后隨著腓腸肌的收縮，下肢靜脈回流逐漸增加，靜脈壓力會逐漸降低;而運動結束后隨著腓腸肌的松弛，靜脈壓力逐漸恢復至P0。下肢靜脈壓升高是下肢靜脈曲張的病理基礎［3］，下肢靜脈血流動力學受靜脈通暢程度、胸腔負壓大小、瓣膜關閉功能情況以及小腿肌肉泵功能等各種因素的影響。下肢動態靜脈壓測定是判斷治療效果的金標準。目前多種無損傷性血管檢查和靜脈造影檢查用于深靜脈壓力的判斷，但其結果均為間接的。本研究測定下肢動態靜脈壓的方法為直接的，可判斷病變部位和手術效果。下肢靜脈病變的病理變化錯綜復雜，手術效果及恢復過程因人而異，是一個較長期的過程［5］。本組患者術后7天 P0、PCVP、4SP均顯著低于術前;Pd明顯高于術前;RT50明顯長于術前;證實EVLT治療下肢靜脈曲張的遠期效果確切。

總之，下肢動態靜脈壓測定可以對不同手術方式的治療效果進行客觀的、動態評價。探討其與下肢靜脈疾病的內在聯系，可為下肢靜脈疾病的診斷和治療提供客觀依據。

［1］Sharif MA，Lau LL，Lee B，et al.Role of endovenous laser treatment in the management of chronic venous insufficiency［J］.Ann Vasc Surg，2007，21(5):551-555.

［2］Parente EJ.Endovenous laser treatment to promote venous occlusion［J］.Lasers Surg Med，2003，33(2):115-118.

［3］Van den Bos RR，Kockaert MA，Neumann HA.Technical review of endovenous laser therapy for varicose veins［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35(1):88-95.

［4］Teo TK，Tay KH，Lin SE，et al.Endovenous laser therapy in the treatment of lower-limb venous ulcers［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21(5):657-662.

［5］Badri H，Bhattacharya V.A review of current treatment strategies for varicose veins［J］.Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2008，3(2):126-136.