原發性睪丸腫瘤48例臨床分析

(解放軍第89醫院，山東濰坊 261021)

睪丸腫瘤臨床較少見，其好發于青壯年，多為惡性。近年來，我院共收治原發性睪丸腫瘤48例，現回顧性分析其臨床特點，以提高診治水平。

臨床資料:原發性睪丸腫瘤48例，年齡12～84(34.2±6.7)歲。腫瘤位于左側25例，右側22例，雙側先后發生腫瘤1例;病程1周～8 a。臨床表現:自捫睪丸腫大，無疼痛，部分伴有陰囊墜脹不適;隱睪惡變者3例，2例表現為腹部包塊，1例為行隱睪探查切除術后病理診斷為混合性生殖細胞瘤。病理診斷為精原細胞瘤27例，惡性畸胎瘤2例，良性畸胎瘤4例，間質細胞瘤2例，卵黃囊瘤3例，混合性生殖細胞瘤8例(包括精原細胞瘤并發卵黃囊瘤、精原細胞瘤并發畸胎瘤、胚胎癌并發絨毛膜上皮癌、惡性畸胎瘤并發絨毛膜上皮癌各2例)。本組均行陰囊超聲檢查，超聲診斷為睪丸腫瘤43例。34例行CT、MRI檢查，提示有腹膜后淋巴結轉移6例。32例行血清AFP檢查，正常26例(精原細胞瘤20例，非精原細胞瘤6例)，高于正常范圍6例(精原細胞瘤1例，非精原細胞瘤5例);β-HCG檢查正常20例(精原細胞瘤16例，非精原細胞瘤4例)，高于正常范圍12例(精原細胞瘤8例，非精原細胞瘤4例)。按Williams臨床分期:Ⅰ期33例，Ⅱ期15例。本組48例均行根治性睪丸切除術，Ⅰ期者15例予PVB方案(順鉑、長春花堿和博萊霉素)或PEB(順鉑、依托泊甙和博萊霉素)方案化療，18例放療;Ⅱ期者15例，其中8例予PVB方案化療，7例行根治性睪丸切除加腹膜后淋巴結清掃術(RPLND)加化療或放療。本組44例獲得隨訪，隨訪3～54個月，死亡2例(1例胚胎癌并發絨毛膜上皮癌1年內死亡;1例惡性畸胎瘤2年內死亡);余患者隨訪期內無瘤存活。

討論:據統計，睪丸腫瘤占男性腫瘤的1.0% ～1.5%，絕大多數為生殖細胞腫瘤(約占93% ～96%)，其中精原細胞瘤約占60%［1］。睪丸腫瘤的病因尚不十分清楚，目前認為種族、遺傳、隱睪、性腺發育不全和環境因素等是重要病因。睪丸惡性腫瘤者對側睪丸腫瘤的發生率為1.2% ～5.8%，本組1例左側睪丸胚胎癌，行左睪丸根治性切除及腹膜后淋巴結清掃術后3年6個月再發右側睪丸精原細胞瘤，提示睪丸腫瘤患者應注意定期檢查對側睪丸。Cortes等發現，未降睪丸在出生后第2年即出現組織學變化，4歲后則有大量膠原組織沉積在曲細精管周圍，6歲后病理變化更加明顯，這些變化易引起惡變。本組隱睪發生睪丸腫瘤者3例，其中1例為22歲，9歲時曾行左側隱睪下降固定，后睪丸又復上縮至腹股溝，本次無任何不適及臨床癥狀，為行隱睪探查切除術來院，病理證實為混合性生殖細胞瘤。因此對隱睪患者應在2歲內即行睪丸下降固定術并長期隨訪。

原發性睪丸腫瘤多數患者為無意中發現睪丸腫大，無明顯疼痛，可有睪丸下墜伴有沉重感，少數患者可突發睪丸疼痛，并向股溝區放射，可能與急性腫瘤內出血或梗死有關。本組1例睪丸腫大3個月，突發睪丸疼痛，B超考慮睪丸腫瘤，術后大體標本病理解剖見腫瘤內出血。本組以睪丸炎癥表現就醫者6例，對于腫瘤合并疼痛及并發炎癥等而出現局部紅腫者，要防止誤診為附睪或睪丸炎［2］。影像學檢查是睪丸腫瘤診斷的重要手段，其中超聲檢查簡便易行，無創，有學者對照術后病理分析，彩超診斷符合率達97.5%，本組超聲診斷率為89.5%。超聲還可顯示腹膜后及腎蒂周圍有無轉移灶，有助于判斷分期及預后。CT、MRI對于腹腔內和腹股溝型睪丸腫瘤以及盆腔、腹膜后淋巴結轉移的診斷有很大幫助，可判斷腹股溝、腹腔及腹膜后淋巴結有無轉移病變并進行腫瘤臨床分期。目前臨床應用的腫瘤標記物主要為AFP、β-HCG。本組32例行血清AFP檢查，正常26例，高于正常6例;β-HCG檢查，正常20例，高于正常12例。本組1例左側睪丸腫瘤行左睪丸根治性切除及腹膜后淋巴結清掃術，病理示胚胎癌，術后3年6個月右側睪丸疼痛，血AFP、β-HCG均明顯增高，B超示右側睪丸腫瘤，術中快速病理確認后行右睪丸根治性切除及腹膜后淋巴結清掃術，病理證實為精原細胞瘤。因此筆者認為血腫瘤標記物可作為輔助診斷及術后病情監測的指標。

睪丸腫瘤約96%為惡性，具體治療方案的選擇可根據病理類型和分期而定。未發現轉移的精原細胞瘤可僅行睪丸根治性切除術，術后輔助放療;化療對精原細胞瘤的效果最好，其次是胚胎癌和絨毛膜上皮癌，對畸胎瘤效果最差。腹膜后淋巴結清掃術創傷較大，低危的非精原細胞瘤者可采取術后密切監測;Ⅱ或Ⅲ期非精原細胞瘤者應接受3～4個療程的BEP方案;經過初始化療仍有顯著放射學殘存異常改變的非精原細胞瘤者，可考慮行RPLND。本組48例均行根治性睪丸切除術，7例加腹膜后淋巴結清掃術;術后放療或化療，選用PVB方案或PEB方案化療;經隨訪總體治療效果良好。睪丸腫瘤多發生于年輕人群，治療目的應考慮到生育能力及避免長期潛在后遺癥的問題。對于腫瘤較小，存在良性腫瘤可能的年輕患者，特別是孤立睪丸者、雙側或先后雙側發現睪丸生殖細胞腫瘤者建議行術中快速病理，盡可能行保留睪丸手術。術中快速病理若為良性腫瘤可行保留睪丸的睪丸腫瘤切除［3］。術后密切隨訪監視病情。

總之，睪丸腫瘤及早發現，及時合理治療，預后較好。自我查體是早期發現睪丸腫瘤的重要方法，借助于超聲等影像學、血清腫瘤標志物、術中冰凍病理等手段進行準確的病理分型和臨床分期制定合理治療方案能有效提高患者的生存率及生活質量。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:993-1009.

［2］陳來敏，聶紅波.睪丸腫瘤誤診5例分析［J］.山東醫藥，2005，45(24):69.

［3］Shukla AR，Woodard C，Carr MC，et al.Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma［J］.J Urol，2004，171(1):161-163.