全腹股溝區修補治療中老年腹股溝疝50例

金殷植 馮野 王清

腹股溝疝是中老年患者的多發病，在＞60歲人群中的患病率高達1%～5%［1］。自從 Lichtenstein提出無張力疝修補以來，腹股溝疝的臨床療效有了明顯提高，但術后復發仍然是影響療效的主要因素，特別是中老年患者腹壁薄弱，常常伴有增加腹壓的慢性疾病，如咳嗽、排尿困難、便秘等，更容易發生疝復發。目前，中老年患者尚無統一的術式，有些學者提出個體化治療。本文回顧性分析了2009年1月至2010年12月間在我科治療的50例中老年腹股溝疝患者的臨床資料，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患者中男48例，女2例。年齡50～88歲，平均(64.8±8.7)歲。右側騎跨疝1例，右側斜疝36例，左側斜疝10例，左側直疝2例，雙側直疝1例。原發疝44例，復發疝6例。疝分型(按中華醫學會外科分會疝與腹壁外科學組分型標準［2］):Ⅱ型34例;Ⅲ型10例;Ⅳ型6例，其中Bassini手術后3例，疝環充填式修補后1例，Lichtenstein手術后2例。術前伴發疾病有腦梗死1例，高血壓12例，冠心病8例，慢性支氣管炎10例，前列腺增生2例，便秘1例，糖尿病1例。

1.2 修補材料 美國強生公司生產的普理靈疝裝置(prolene hernia system，PHS)(49例)和普理靈網片(1例)。

1.3 手術方法 采用持續硬膜外麻醉(49例)或局部浸潤麻醉(1例)。PHS:手術操作方法同文獻報道［3］。全腹股溝區修補要點:術中要充分分離腹膜前間隙，直視下確認重要的解剖標志，包括腹股溝韌帶、腹內斜肌弓狀下緣、腹壁下動脈、恥骨梳韌帶(cooper韌帶)、恥骨結節，下層補片的下緣超過cooper韌帶，內側緣超過恥骨結節，確保下層補片覆蓋整個恥骨肌孔。普理靈網片:15 cm×15 cm網片裁剪成10 cm×10 cm和5 cm×10 cm的補片，分別置入腹膜前間隙和腹外斜肌腱膜下間隙(精索后方)，網片的固定同PHS。術后砂袋壓迫切口部位24 h。

1.4 術后隨訪 通過患者復診、電話的方式進行隨訪。50例均獲得隨訪，隨訪時間6～18月。

2 結果

手術時間45～120 min，平均(60.4±13.9)min。6例復發疝術中所見:Bassini手術后腹橫筋膜薄弱3例;Lichtenstein手術后補片皺縮移位，大小不足2例;疝環充填式修補術后直疝1例。術后36 h下床活動。術后發生尿潴留2例;鞘膜積液1例，轉診泌尿外科;陰囊血腫1例、皮下積液1例，經穿刺抽吸后痊愈。49例術后7 d內出院，1例巨大腹股溝疝出現陰囊血腫，手術后25 d治愈出院。術后隨訪6～18月，無復發病例。

3 討論

腹股溝疝采取何種修補方法尚無統一的標準，臨床上主要取決于術者的臨床經驗、手術習慣及醫院的條件等情況。影響中老年腹股溝疝手術療效的主要因素是術后復發。腹股溝疝發生的解剖學原因，現在得到公認的是恥骨肌孔區域的薄弱，只有加強這一區域的薄弱，才能預防腹股溝疝的復發。若想PHS手術達到全腹股溝區域修補的效果，關鍵是正確放置補片，特別是下層補片的擺放，要求做到展平、覆蓋整個恥骨肌孔區域，這一點對初學者和非專科醫生是難點。我們的經驗是:(1)中老年患者貫徹全腹股溝區修補的理念，借鑒腹腔鏡疝修補的要領，術中直視下辨認解剖標志，包括腹壁下動脈、恥骨結節、cooper韌帶、腹內斜肌弓狀下緣、腹股溝韌帶，保證下層補片覆蓋整個腹股溝區;(2)用小拉鉤提起腹壁下動脈和腹直肌，大鑷子夾持紗布沿腹膜前間隙向四周輕柔推壓腹膜來分離間隙，避免出血;(3)盡量不要對下層補片進行裁剪，以免大小不足或術后皺縮移位，術中無法展平補片時多數情況是腹膜前間隙的分離范圍不充分。如果受材料或費用所限，也可以用普通網片代替PHS進行腹膜前修補，但置入補片的穩定性不如PHS。

雖然PHS手術在很多醫院開展，但很多醫生缺乏全腹股溝區修補的理念，分離腹膜前間隙時無確切的解剖標志，盲目分離或對下層補片進行裁剪，易造成修補范圍不足，導致疝復發。現行的治療指南對腹膜前間隙修補的技術要求過于籠統［2］，不利于年輕醫生掌握，非常有必要對技術難點量化、細致化。我們認為腹腔鏡疝修補的技術要點即術中辨認重要解剖標志同樣適用于開放手術，包括腹壁下動脈、恥骨結節、cooper韌帶、腹股溝韌帶、腹內斜肌弓狀下緣等，真正做到下層補片覆蓋整個恥骨肌孔。由于腹膜前修補手術和其他術式相比術中縫合固定較少、補片足夠大，術后很少出現腹股溝區慢性疼痛、復發等遠期并發癥［4］，本組也主要是近期的尿潴留(麻醉影響)和血腫或皮下積液(剝離疝囊時血管損傷，老年人血管脆性較高)。尿潴留經術后留置導尿24 h后緩解，血腫或皮下積液經穿刺抽吸可治愈。

術前本組資料中6例為復發疝，從術中情況看疝復發的主要原因有腹橫筋膜薄弱、補片大小不足、補片皺縮移位、遺漏小的伴發疝，提示以往手術沒有完整的加強和覆蓋整個恥骨肌孔是疝復發的主要原因。復發疝手術相對復雜，我們的體會是:(1)腹外斜肌腱膜下粘連重，分離時注意避免血管、神經、疝出腸管等損傷;(2)仔細游離精索;(3)由于腹股溝區域粘連重，不要過分追求局部解剖的精細，以疝囊膨出處為中心進入腹膜前間隙進行分離，可達到事半功倍的效果;(4)如果前次手術是行腹膜前間隙的修補，則二次手術應選擇mesh-plug或腹腔鏡輔助腹腔內補片修補術(IPOM);(5)中老年患者及復發疝患者內環處缺損范圍大，我們對疝囊的處理是常規高位縫合修補。雖然國內也有學者直接還納，不予處理，但我們感覺在內環處缺損大時通過疝囊頸水平的縫合修補，達到修復腹橫筋膜的效果，腹膜前間隙形成更加平整的平面，有利于下層補片的展平，也有利于補片的穩定性，而且操作本身不需要太多的時間。另外，近年研究認為疝的發生不單單是解剖結構的缺損，很多因素參與疝的發生，如吸煙、膠原代謝異常、家族史等［5］，因此我們在治療腹股溝疝時需要對此引起足夠的重視。

總之，中老年患者大多數存在腹壁肌肉及腹橫筋膜的薄弱和缺損。目前指南上尚未針對中老年患者指定具體術式，臨床實際中也有多種術式應用于中老年患者的疝修補［6-7］，但多數學者認同在施行疝修補手術時整個腹股溝區域亦即恥骨肌孔區域的完整修補是預防疝復發的重要措施之一。根據中老年患者的特點，我們體會全腹股溝區修補理念下的雙層補片無張力疝修補手術更適宜中老年腹股溝疝患者的治療，其遠期療效有待今后進一步觀察。

［1］唐健雄.必須重視當前腹股溝疝手術治療中的一些問題［J］.臨床外科雜志，2009，17(3):149-151.

［2］馬頌章，李基業，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)［J］.中華外科雜志，2004，42(14):834-835.

［3］雷文章.普理靈疝裝置修補腹股溝疝要點［J］.外科理論與實踐，2008，13(6):511-512.

［4］蔡昭，唐健雄，黃磊，等.經腹股溝切口單純腹膜前修補腹股溝疝的治療體會［J］.外科理論與實踐，2008，13(6):531-533.

［5］Jansen PL，Klinge U，Jansen M，et al.Risk factors for early recurrence after inguinal hernia repair［J］.BMC Surg，2009，9:18.

［6］陳千益，莊文俠，畢玉瑛，等.278例老年腹股溝疝三種術式修補的療效評估［J］.實用老年醫學，2010，24(5):396-399.

［7］樊盛軍.老年腹股溝疝行疝環充填式修補術與平片無張力修補術的比較［J］.實用老年醫學，2011，25(2):171-173.