翻轉電極側切法在膀胱側壁腫瘤電切術中預防閉孔神經反射的臨床研究

吳升 喬迪 祝黎潔 戴楓 秦鋒

膀胱癌約占全部惡性腫瘤的3.2%，是我國泌尿外科最常見的惡性腫瘤。男女均可患病，男女發病率的比例約為3∶1～4∶1［1-2］。膀胱癌多見于 ＞50 歲的老年人，并且發病率隨著年齡增大而增高。膀胱癌首次發現時約70%～80%為非肌層浸潤性，其預后相對較好，5年生存率達40% ～80%［2-3］。經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是非肌層浸潤性膀胱癌最常用的治療方法［4］。TURBT術中常出現閉孔神經反射，是導致術中膀胱穿孔、腸管損傷和盆腔血管神經損傷的主要原因。2009年1月至2010年12月，我們應用電極翻轉側切法為34例膀胱側壁腫瘤患者進行了TURBT術，均有效避免了劇烈的閉孔神經反射，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 膀胱側壁腫瘤34例，男25例，女 9例，年齡 32～78歲，平均(61.5±16.1)歲。左側壁腫瘤19例，右側壁15例。單發12例，多發22例。初發23例，復發11例。瘤體直徑0.8～4.5 cm，平均1.8 cm。所有患者術前評估均為≤T2期腫瘤，無淋巴結和遠處轉移。其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤29例，肌層浸潤性膀胱癌5例。

1.2 麻醉及手術方法 腰麻或連續硬膜外麻醉，截石位，經尿道置入電切鏡(英國Gyrus雙極等離子電切鏡，內鞘F24、外鞘 F27，30°觀察鏡及環形電極)，電切功率160～200 W，電凝功率80～100 W，生理鹽水沖洗。觀察膀胱內腫瘤位置、數目、大小、基底情況。調節電凝功率為40～60 W，圍繞腫瘤周圍2.0 cm間斷點狀電灼膀胱黏膜，做好切除邊界。采用常規電切的方法將突向膀胱腔內的腫瘤部分切除，然后翻轉環形電極180°，以電極側邊角處接觸腫瘤組織或膀胱壁，從腫瘤側面小塊切除腫瘤組織。對術前擬行診斷性經尿道電切術(TUR)的患者行活檢及快速病理檢查，進一步明確腫瘤性質、分級和分期。對非肌層浸潤性膀胱腫瘤常規電切至腫瘤基底外1.5 cm膀胱黏膜，深達淺肌層。對肌層浸潤性膀胱腫瘤電切肌層全層，至腫瘤基底外2 cm黏膜，并再次活檢以保證切緣陰性。電切時要注意調節灌注液出入量，避免膀胱過度充盈。術中可能發生輕微閉孔神經反射，一般不影響操作。術后3～5 d拔除導尿管。

2 結果

34例均順利完成手術。手術時間15～75 min，平均(31.0±12.9)min。27例(79.4%)患者在術中出現輕微閉孔神經反射，表現為大腿內收肌群收縮顫動，但身體移位不明顯，未出現腹膜內型膀胱穿孔及經尿道電切綜合征等嚴重并發癥。3例浸潤性膀胱癌患者術中出現腹膜外型膀胱穿孔(非閉孔神經反射所致)，延長留置導尿管時間至術后10～14 d拔除，無需其他特殊處理。術后無繼發出血、尿路感染等并發癥。術后病理檢查結果:癌肉瘤1例，其余均為膀胱尿路上皮癌，其中Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。

3 討論

我們使用雙極等離子電切鏡，采用常規方法將突出膀胱壁的腫瘤部分切除，然后翻轉環形電極180°，并以電極側邊角處接觸腫瘤組織或膀胱壁。此方法可保證在電切時，電流垂直通過膀胱壁，即接觸膀胱組織的電極在膀胱壁上的垂直投影幾乎為一個點，所以手術時電流刺激閉孔神經的機會大為減少。而常規的方法則不同，在電切時，電流橫行通過膀胱壁，接觸膀胱組織的電極在膀胱壁上的垂直投影為一條線段，這樣就顯著增加了電流刺激閉孔神經的機會。翻轉電極側切法術中也會遇到輕度閉孔神經反射，由于電極的半環是背離膀胱壁的，閉孔反射引起膀胱側壁的突發性抬高不會增加電極與膀胱壁的接觸面積，所以不會進一步增加電流對閉孔神經的刺激，從而避免了劇烈的閉孔反射出現，使得手術可以順利進行。

此外，腔內鈥激光的應用也可避免術中出現閉孔神經反射，因為鈥激光不產生電場，無電流產生，不會刺激閉孔神經，且可以生理鹽水作為灌注液，因而不會引起閉孔神經反射［5］。但應用鈥激光手術時只能點狀切割組織，手術層次不清，手術時間長，術后創面毛糙，容易出現腫瘤組織殘留。而翻轉電極側切法切除膀胱腫瘤時，術中解剖層次清晰，創面較平整，和常規的電切方法無明顯差別。

綜上所述，電極翻轉側切法切除膀胱側壁腫瘤可有效避免強烈閉孔神經反射，從而降低術中膀胱穿孔、大出血及盆腔臟器損傷的風險，保證手術安全平穩進行。此方法簡便易行，容易掌握，不額外增加病人的創傷和經濟負擔，值得在臨床應用和推廣。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:961-980.

［2］Morgan TM，Keegan KA，Clark PE.Bladder cancer［J］.Curr Opin Oncol，2011，23(3):275-282.

［3］Lynch CF，Cohen MB.Urinary system ［J］.Cancer，1995，75(Suppl):316-328.

［4］Herr HW，Donat SM.A re-staging transurethral resection predicts early progression ofsuperficialbladder cancer ［J］. BJU International，2006，97(6):1194-1198.

［5］J?nler M，Lund L，Bisballe S.Holmium:YAG laser vaporization of recurrent papillary tumours of the bladder under local anaesthesia ［J］.BJU International，2004，94(3):322-325.