上尿路腔內碎石術后并發尿膿毒血癥的預防和處理

陜西能源職業技術學院醫學技術系（臨潼710613） 楊延平 任寶明

尿膿毒血癥是腔鏡下碎石術最嚴重的并發癥之一，其特征是起病急驟、轉歸較快、病死率高。現對3987例接受上尿路腔內碎石術后并發尿膿毒血癥6例患者的臨床資料分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共6例，其中男2例，女4例，年齡46±15歲。單側腎結石2例，單側輸尿管結石1例，雙側腎結石1例，雙側輸尿管結石2例，其中1例合并有2型糖尿病，2例長期使用免疫抑制劑。術前血常規檢查均正常，尿常規檢查白細胞＋～/HP，6例均術前靜脈應用第三代頭孢類抗生素1～3d。行mPCNL術2例，URL術4例。術中采用氣壓彈道碎石。手術時間為60±25min。mPCNL組1例放置F6雙J管，1例未放置雙J管，穿刺通道均留置F18腎造瘺管，4例URL術逆行置入F6雙J管。術中均未輸血，術后常規抗感染。術后2～10h內，4例出現高熱、寒顫、心悸、煩躁不安，體溫達39℃以上，2例體溫36℃以下。呼吸急促，血壓降至80/50mmHg以下，心率＞110次/min，尿量減少，其中5例出現腎區鈍痛不適，1例神智模糊，呼吸深長，有過度換氣表現。4例血小板下降，3例肝損伴黃疸。臨床均診斷為尿膿毒血癥。

2 治療方法 診斷為尿膿毒血癥后，首先是病因治療，原則是在休克未糾正以前，應著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正后，則應著重治療感染。補充血容量，以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當的膠體液、血漿或全血，恢復足夠的循環血量。控制感染，主要措施是應用抗菌藥物和處理原發感染灶。糾正酸堿平衡。應用心血管藥物，改善心功能。出現中毒癥狀，使用糖皮質激素，抑制多種炎癥介質的釋放和穩定溶酶體膜、緩解全身炎癥反應綜合征，還需要營養支持。注意監測生命體征，依據中心靜脈壓、尿量決定補液量，在補足血容量的前提下，靜脈應用血管活性藥，維持血流動力學穩定。同時進行血培養及中段尿培養與藥敏試驗，給予合理有效的抗感染治療。如術后尿路仍有梗阻引流不暢，盡可能采用創傷小的方法解除梗阻保證引流通暢。其中3例輸尿管碎石術后再次行MPCNL放置腎造瘺管。

3 結 果 5例患者生命體征逐漸平穩，尿量逐漸恢復至正常，48h內逐漸停用升壓藥，待體溫和血常規完全正常，同時血和尿培養陰性后停用抗生素。其中1例術后病情急劇惡化，由尿膿毒血癥轉歸為感染性休克，第6天出現MODS，經搶救無效死亡。血培養：大腸埃希氏菌感染4例，克雷伯菌感染1例。死亡者血培養的結果是多重耐藥綠膿桿菌感染。

討 論

全身炎癥反應綜合征表現為發熱或體溫降低、心動過速、呼吸急促、白細胞升高或降低等［1］。當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴全身炎癥反應綜合征，即可診斷尿膿毒血癥。盡管近年來診斷手段有所提高、膿毒血癥的院內病死率由原來的27.8%下降至目前的17.9%。但嚴重的尿膿毒血癥的病死率仍高達20%～40%，特殊人群尿膿毒血癥的病死率更高達25%～60%［2］。上尿路結石使尿液瘀滯易并發感染，同時結石作為異物促進感染的發生，感染可以加速結石的增長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環，對腎功能造成嚴重破壞，在未去除結石之前感染不易控制，嚴重者可并尿膿毒血癥，甚至危及生命［3］。因此上尿路腔內碎石術后更易并發尿源性膿毒血癥，且部分病人臨床治療較困難。一旦轉歸為感染性休克，未經及時治療，容易發展為多臟器功能衰竭甚至危及生命。與結石治療相關的感染性休克發生率為1%，而病死率高達66%～80%。

上尿路腔內碎石術后尿膿毒血癥的預防和處理：①術前尿常規檢查、中段尿細菌培養與藥敏實驗，根據結果控制尿路感染；如有多發性、鹿角形或鑄形結石，可于術前靜滴抗生素。即使尿培養陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。應在尿液引流通路建立后用藥，以防止腎盂壓過高產生組織損傷及反流；如患側輸尿管梗阻，以上檢查未獲得陽性結果，術中查見尿液渾濁甚至呈膿性，則考慮腎盂尿液存在感染，應建立尿液通暢引流后中止預定手術。若白細胞高可結合尿培養，先行抗炎治療，有時需PCNL引流；即使尿常規正常，因結石梗阻，上段尿液引流不暢，感染仍可存在；調整全身性疾病如糖尿病人控制血糖，圍術期應用廣譜抗生素；器械滅菌嚴格，兩臺手術之間應保證足夠的時間消毒腔鏡器械，如有必要可選擇開放手術，降低尿膿毒血癥發生的幾率。②術中注意灌注液流出順暢。在Peel－away鞘與鏡體本身口徑相近時，應適當降低灌注液壓力，間歇拔出鏡子排水減壓。一旦出現寒戰，可靜脈推注地塞米松10～20mg術中采用低壓灌注，推薦手工灌注而不采用灌注泵，為避免腎盂內過高的壓力，盡量減少術中沖水壓力，可使用50ml注射器手動沖水并及時減壓，操作輕柔，根據術中情況調整灌注壓力，降低腎盂高壓，減少尿液反流。建立腎造瘺時，常規給予20mg速尿靜脈注射，使腎小球的濾過壓高于腎內壓，從而最大限度減少反流和灌注液外滲［4］。術中查見尿液渾濁甚至呈膿性，則考慮腎盂內存在嚴重感染，不宜一期碎石，宜改為經皮腎穿刺造瘺后中止手術，待感染控制后行二期碎石。對疑有感染的患者，沖洗液中也加入慶大霉素或甲硝唑。術中如發現結石上方尿液混濁、似破棉絮狀組織時，還需留取尿液標本行培養。碎石結束后留置雙J管引流。嚴格操作規范嚴防出血、尿外滲、周圍臟器損傷等，氣壓彈道可以將結石碎為粉末，但這不是手術目的，根據作者經驗，一般碎成直徑2～3mm即可順利排出，無需強求結石擊碎成粉，否則會延長手術時間，明顯增加術后感染可能。術中嚴格無菌操作，防止出現醫源性感染。③術后保持腎造瘺管和D－J管引流通暢，根據培養結果選擇敏感抗生素。術后出現高熱及低血壓傾向，要立即意識到感染擴散可能，盡早給予有效干預，避免發展為感染性休克。對于術前、術中考慮為感染高危人群的患者，細致觀察，積極抗炎補液治療，可適當延長住院時間；對術后出現尿膿毒血癥表現的患者，盡早應用廣譜抗生素，有中毒癥狀者加用激素；合理補液，加用利尿劑，可延長留置導尿的時間，防止尿液返流。尿膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和膿毒血癥性休克是一個連續的病變過程。因此，尿膿毒血癥的早診斷、合理處置對阻止疾病的進展和降低病死率起著關鍵的作用［5］。如疑為尿膿毒血癥，須盡早行穩定血壓和維持呼吸道通暢、包括補充血容量，改善心功能，控制感染，糾正酸堿平衡。早期合理的使用抗菌藥物，可顯著提高存活率。在留取標本后，可聯合使用，廣譜、高效的抗生素。控制感染，防止病情惡化，縮短病程。后根據臨床療效及病原學檢查結果，選擇敏感抗生素。抗菌藥物是治療尿膿毒血癥患者重要的藥物之一。在上尿路腔內碎石術后出現的膿毒敗血癥時，如合并因素與治療有關，應該盡可能采用創傷小的方法控制這些因素。如留置導尿管、雙J管、腎造瘺管進行充分的引流是基礎。診斷為感染性休克后，應密切觀察（T、HR、BP，尿量神志等），開放深靜脈，監測CVP，快速擴容，在高級別廣譜抗生素保護下予氫化可的松等激素，適當的升壓藥物，快速降溫等。

［1］ Wagenlehner FM，Weidner W，Naber KG.Optimal management of urosepisis from the urological perspective［J］.Int J Antimicrob Agents，2007，30：390－397.

［2］ Brun－Buisson C，Meshaka P，Pinton P，et al.EPISEPSIS：a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units［J］.Inten Care Med，2004，30：580－588.

［3］ 高 旭，許清亮，陳 策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術后重癥感染診治體會［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：33－35.

［4］ 薛 蔚.術中應用利尿劑預防上尿路腔內碎石術后感染的臨床研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23（7）：131－132.

［5］ Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal－directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345：1368－1377.