1例結腸代食管手術患者的護理

張蓓蓓

食管化學性灼傷晚期多因瘢痕增生、粘連而形成狹窄，影響患者的生活質量。隨著科學技術發展，醫療水平的提高，應用結腸代食管治療食管良性狹窄,解決患者的進食問題成為一種良好的治療方法。現將2011-04-14筆者所在科收治1例食管灼傷致食管瘢痕性狹窄的患者的護理總結報告如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲。食管灼傷后吞咽困難10個月，進食以流質或半流質為主，加重1月余，已不能進食、進水，甚至嘔吐唾液，體重減輕約10 kg，外院予胃腸外營養支持治療，效果欠佳。2011-05-12來院就診，門診以“食管灼傷”入科。該患者生命體征正常，行食管造影檢查提示：食管壁多發環形及不規則狹窄段，狹窄段從胸1水平以下明顯，尤以胸4水平以下為著，呈細線樣改變；鋇劑通過狹窄段受阻，腔內未見充盈缺損及龕影。在全麻下行結腸代食管術，選取適當橫結腸及部分升結腸經胸骨后隧道代食管，分別行食管結腸吻合、結腸胃吻合以及結腸兩斷端吻合。于距屈氏韌帶約20cm處行空腸造瘺術。手術順利，術后安返ICU病房，給予24h心電監護，抗炎、補液、抑酸、抑制血管痙攣及支持等治療，經細致護理，患者恢復良好，經口漸進普食,患者未訴不適，二便正常,術后未見吻合口瘺及切口感染等并發癥，體重增加5 kg，于2011-06-15康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前常規準備 做好術前宣教：防止感冒受涼；術前備皮，保證手術區皮膚的清潔，預防感染，做抗生素皮試并記錄結果；術前晚通知禁食水，給予鎮靜藥物解除患者的緊張情緒；術晨留置尿管、胃管；術前30 min給予杜非半量、阿托品肌肉注射，使患者鎮靜、減少各腺體的分泌；完善血、尿、便常規、血凝、生化檢驗，胸片、上消化道造影，進行輸血前檢查、備血以備術中急用；予抑酸、營養支持治療；小劑量激素減輕食管黏膜水腫。

2.1.2 心理護理 術前患者食管狹窄時間長,吞咽困難，因多次就醫，心理壓力大，加上患者擔心手術后的效果，患者入科后責任護士熱情接待,及時掌握其的心理活動，主動與其溝通交流，并給予心理支持。提供舒適的環境，使患者盡快適應。介紹一些能緩解焦慮的松弛方法，如聽音樂、讀書看報、呼吸練習等。必要時可配合使用藥物治療。護士應鼓勵家屬陪伴，耐心的向其講解疾病知識并告知患者術后可獲得良好的預后，消除其心理顧念，以緩解其緊張焦慮情緒。

2.1.3 營養支持 患者入科時不能進食，體重僅52 kg，消瘦，精神不佳，明顯的營養不良、水電解質失衡。術前根據患者具體情況從靜脈補充營養，糾正脫水和電解質紊亂，術前基本狀況好轉。

2.1.4 保持口腔衛生 口腔是食管的門戶，口腔內的細菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影響術后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，用益口含漱液漱口4次/d，方法：每日餐前漱口，盡量口中保留，充分含漱，如果口腔異味較大，可經常漱口。

2.1.5 呼吸道準備 訓練患者腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰，預防術后肺部感染、肺不張。深呼吸的方法（腹式呼吸）：首先放松腹部，接著用鼻子平穩地深深吸氣，吸氣時保持胸部不斷此時可感覺到腹部鼓起，直到整個肺部充滿了空氣；讓空氣在肺部停頓2～3 s，再用嘴（縮唇）慢慢呼氣。吸呼比是1∶2，頻率8～12次/min。有效咳嗽的方法：坐位或站立，身體向前傾斜，采用縮唇式呼吸方法做幾次呼吸，然后深吸氣后，用力咳嗽，同時用手抵向腹部，幫助咳嗽。有效排痰的方法：患者坐位，深呼吸、屏氣3～5 s，然后用力進行2～3次短而有力的咳嗽，將痰從肺的深部咳出。咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。咳嗽時間不要太長，宜在早晨起床后或餐前30 min及睡前進行。

2.1.6 腸道準備 因為患者要取結腸，所以腸道準備要特別嚴格，術前1 d 8時、16時各給予清潔灌腸，術晨6時再次給予清潔灌腸，鹽水1000 ml，鏈霉素1 g灌腸用，主要目的就是防止術后感染引起吻合口瘺。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 給予心電監護，術后24 h密切監測心電圖及血氧飽和度、血壓的變化，如有異常情況，及時通知醫師進行處理。

2.2.2 呼吸道管理 ①術后6 h，患者麻醉清醒后，協助其30°臥位，減輕吻合口的張力，但不能太高，以免重力作用，下垂牽拉吻合口，引起吻合口瘺；②給予超聲霧化吸入以稀釋痰液，并進行胸部體療，鼓勵患者將呼吸道分泌物咳出，自主咳嗽不滿意時，按壓胸骨上窩處的氣管，刺激誘發咳嗽反射，將痰液排除，對于不能配合的患者必要時可用搖振法、推壓法、叩拍法處理后，吸痰器吸出。

2.2.3 正確處理術后疼痛 術后24 h內切口最疼痛，48 h后即會明顯減輕，若疼痛嚴重時應進行適當的治療，對于使用鎮痛泵的患者，護士需耐心教會患者或家屬使用方法，無鎮痛泵的患者遵醫囑術后使用鎮痛藥物，觀察用藥后的反應及效果。

2.2.4 各種管道的護理 患者術后留置胃管，頸部半管，縱膈引流管，腹腔引流管，空腸造瘺管。護理中應注意：保持各管道固定通暢，協助翻身及護理操作時防止引流管脫落、移位，觀察各引流管引流液的量、色、性質。①胃腸減壓管內吸出大量血液或咖啡色樣液并伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結腸袢壞死，應立即通知醫師并配合搶救；②胸管術后引流量超過100 ml/h，持續3 h以上，并且有血壓下降、心率增快，考慮有活動性出血，應立即匯報醫師；③頸部半管腹腔引流管看滲液、引流情況，及時換藥；患者于術后3 d拔除腹腔引流及頸部半管；④術后第6天造瘺口給予適量溫水，無明顯腹脹癥狀，給予胃腸營養，并調整液體輸入量；進液后出現腹脹，予胃腸減壓及胃復安肌肉注射后有所好轉；胃腸功能欠佳，營養液緩慢滴注，防止出現腹脹及嘔吐癥狀；密切觀察病情變化，術后1個月余拔除空腸造瘺管。

2.2.5 加強抗炎、祛痰、抑制血管痙攣及支持等治療 術后給予罌粟堿肌肉注射2次/d有營養神經的作用。

2.2.6 飲食的護理 ①術后常規禁食和持續胃腸減壓：拔除胃管后先飲少量溫開水，無不適后拔除營養管，當日禁食水，第2天給少量溫開水，逐漸過渡并觀察進食后的反應，原則是少量多餐，由稀到稠，食量逐漸增加；防止進食過多，速度過快，避免進食生、冷、硬的食物；②術后因防止反流的生理結構被破壞進食后易發生反流或誤吸，所以囑患者進食時保持坐立姿勢，進食后2 h內不要平臥，睡眠時取半臥或把枕頭墊高，以防止食物反流、誤引起吸入性肺炎。因結腸逆蠕動，患者常嗅到糞便氣味，向患者解釋原因，并指導患者注意口腔衛生，一般此情況于半年后能逐步緩解。

2.2.7 并發癥的預防 術后最嚴重的并發癥是吻合口瘺，其發生率高達15.7%～43.7%。結腸代食管手術有3個吻合口(食管結腸吻合、結腸胃吻合以及結腸兩斷端端端吻合)，吻合口瘺發生雖少見，但后果嚴重，易發生在術后5～7 d，多因組織愈合不良、縫合不夠緊密、張力過大、低蛋白血癥、組織水腫、腹脹引起，患者表現為呼吸困難，高熱，認真觀察切口及胸腔閉式引流瓶有無胃液流出。術后4次/d測體溫，密切觀察患者有無腹痛，保持各種管道在位通暢，避免引流管扭曲打折，保持負壓球為負壓狀態，使引流液充分引流，減輕吻合口的張力，保證靜脈營養液的準確輸入。

2.3 出院指導 飲食要合理搭配，少量多餐，進食要慢，多進高熱量、高蛋白、高維生素、含適量微量元素食物，避免進刺激性食物，注意觀察患者進食情況，如吞咽有梗阻感，及時回醫院復查有無吻合口狹窄，盡量少吃帶果核的水果，以免果核吞入造成吻合口梗阻，如有腹脹、胃脹等不適癥狀，及時就醫。