氟比洛芬酯復合舒芬太尼用于開顱術后的鎮痛效果

周廷發，秦成偉，鄭 暉

術后疼痛是指機體對疾病本身和手術所造成組織損傷的一種復雜生理反應，可影響手術效果和術后恢復，因此完善的術后鎮痛是圍術期一重要環節[1]。患者自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA） 具有鎮痛效果可靠、個體化用藥等特點，而氟比洛芬酯是利用脂微球技術生產的一種非甾體類抗炎藥（NSAIDs），已廣泛用于術后鎮痛，但用于開顱術后鎮痛的報道較少[2，3]。筆者將氟比洛芬酯復合舒芬太尼用于開顱術后PCIA，以評價該方法的鎮痛效果與安全性，為臨床合理用藥提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡18～65歲，體重45～90 kg，ASAⅠ～Ⅱ，擇期行全麻開顱術患者50例作為研究對象。其中膠質瘤30例，腦膜瘤20例。隨機分為氟比洛芬酯復合舒芬太尼組（F組）和舒芬太尼組（S組）各25例。入選標準：無精神疾病史，術前2周內未使用非甾體類抗炎藥，無嚴重心、肺、肝、腎功能不全及血液系統功能障礙。排除標準：①消化道潰瘍患者；②對非甾體類抗炎藥有過敏史的患者；③阿司匹林哮喘或有既往史的患者；④腦出血或疑有腦出血者；⑤妊娠和哺乳期患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度和脈搏，開放靜脈通道，術前15 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。兩組患者均以丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg 麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機，設定呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。持續泵注10%丙泊酚與0.004%瑞芬太尼維持麻醉，根據需要間斷靜脈注射維庫溴銨，2 mg/次。術中主要根據血流動力學指標調整麻醉深度，兩組患者由同一麻醉醫師實施麻醉。手術結束縫皮時靜脈注射止吐藥托烷司瓊5 mg。

1.3 術后鎮痛方案 術后鎮痛方法為患者自控靜脈鎮痛（PCIA），F組PCA方案為：氟比洛芬酯150 mg＋舒芬太尼50 μg＋生理鹽水至 100 ml；S 組：舒芬太尼 150 μg＋生理鹽水至100 ml。使用福尼亞電子鎮痛泵泵注（珠海福尼亞醫療設備有限公司，WZ-6522-2型），F組于手術結束縫皮時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，S組靜脈注射舒芬太尼10 μg，PCA單次給藥劑量為0.5 ml，背景輸注劑量為2 ml/h，鎖定時間為10 min。

1.4 觀察指標 記錄術后2、6、12、24 h鎮痛鎮靜情況、實際按壓和有效按壓次數、舒芬太尼用量、術后并發癥以及不良反應。疼痛程度評估采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：0 分表示完全無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～7 分為中度疼痛；>7分為重度疼痛。VAS評分≤3分即為鎮痛滿意，若患者重度疼痛則為鎮痛失敗。鎮靜評級 （Ramsay評分標準，1～6分）：①清醒：患者焦慮、不安或煩躁；②清醒：患者合作、定向力良好或安靜；③清醒：患者僅對命令有反應；④睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；⑤睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍；⑥深睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應。

1.5 統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料采用±s表示，對時間相關數據采用重復測量方差分析（ANOVA），計數資料采用 χ2檢驗。

2 結 果

患者年齡、性別、體重、疾病種類以及手術時間兩組間比較無統計學差異，見表1。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

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兩組各時間點VAS評分、PCA按壓次數和有效按壓次數無顯著性差異（P＞0．05），但術后24 h內舒芬太尼用量S組多于 F 組（P<0．05）。 見表2。

表2 患者術后24 h內實際按壓次數、有效按壓次數以及舒芬太尼用量（±s）

表2 患者術后24 h內實際按壓次數、有效按壓次數以及舒芬太尼用量（±s）

與 F 組比較，*P<0．05

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S組術后 2、6、12 h時間點鎮靜評分均高于 F組 （P<0．05），惡心、嘔吐發生率 S 組高于 F 組（P<0．05），皮膚瘙癢發生率兩組無顯著性差異。結束PCA后兩組患者總體滿意度均較高且無顯著性差異（P＞0．05），但很滿意率F組高于S組（P>0．05）。 見表3、4。

表3 兩組患者術后各時間點VAS，Ramsay評分（±s）

表3 兩組患者術后各時間點VAS，Ramsay評分（±s）

與 F 組比較，*P<0．05

組別 n VAS評分F組 25 S組 25 Ramsay評分F組 25 S組 25術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 2.7±1.1 2.0±1.2 1.7±0.8 1.1±0.6 2.4±1.3 2.1±1.4 1.8±0.9 1.2±0.7 2.7±1.3 2.4±1.1 2.5±0.9 2.0±0.5 4.1±1.5* 3.9±1.4* 3.4±1.1* 2.1±0.6

表4 兩組患者不良反應以及滿意度

3 討 論

研究表明，約72．4%開顱患者術后至少在短期內存在較為嚴重的疼痛。開顱術后疼痛治療不當可引起交感神經活性增加和血壓升高，交感神經活性增加可使腦血流、腦氧耗、顱內壓增高[4]。可見，控制此類患者術后疼痛對降低顱內壓及減輕腦水腫具有重要作用。舒芬太尼是術后鎮痛常用的阿片類藥，其鎮痛效應是芬太尼的5～10倍，鎮靜作用也較強，但與其它阿片類藥一樣具有惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，較大劑量使用受到一定限制[5，6]。氟比洛芬酯為非選擇性NSAIDs，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯組成，脂微球可選擇性地蓄積在炎癥組織和血管損傷部位，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，在羧基脂酶的作用下迅速水解成其活性代謝產物氟比洛芬，聚集在手術切口及炎癥部位，抑制前列腺素PG的生物合成，從而發揮鎮痛作用[7]。但氟比洛芬酯鎮痛作用具有“封頂效應”，單獨應用往往不能有效緩解大手術后早期疼痛，因此往往需要伍用作用機制不同的鎮痛藥以增強療效[8]。基于此，筆者將氟比洛芬酯與舒芬太尼復合應用于開顱術后PCIA取得了良好的鎮痛效果。

本文中，兩組患者各時間點VAS評分無顯著性差異，表明氟比洛芬酯復合舒芬太尼與舒芬太尼單獨應用于開顱術后PCIA均可達到有效鎮痛作用，但S組惡心、嘔吐發生率顯著高于F組。術后惡心嘔吐是常見并發癥，相關因素有患者因素、手術因素以及麻醉因素，本文中S組舒芬太尼用量較大，是否與本組惡心、嘔吐發生率較高有關還需作進一步探討[9]。S組部分時間點Ramsay評分高于F組，這可能與舒芬太尼具有較強鎮靜作用而S組該藥用量較多有關。兩組患者用畢PCIA后總體滿意度均較高，但F組很滿意率高于S組，表明氟比洛芬酯復合舒芬太尼用于開顱術后PCIA患者更為舒適、滿意。本文結果同時顯示，氟比洛芬酯和舒芬太尼兩種不同作用機制的鎮痛藥物聯合使用能增強鎮痛作用，減少各自用藥量，從而減少不良反應。

[1]張 行，王建荔.術后鎮痛對機體免疫功能的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29(2)：149-152.

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[5]徐 露，李元梅.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展[J].安徽醫藥，2011,15(3):375-377.

[6]Mitchell A,Smith HS.Applying partially occluded fentanyl transdermal patches to manage pain in pediatric patients[J].J Opioid Manag,2010,6(4):290-294.

[7]李捷萌，陳彥青，劉榮國.氟比洛芬酯超前鎮痛在婦科腹腔鏡手術術后鎮痛中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2007,23(4):331-333.

[8]吳世民，張成偉，溫偉浩.氟比洛芬酯復合芬太尼用于術后靜脈鎮痛的療效觀察[J].醫藥導報，2008,27(6):658-660.

[9]周 穎，胡西會，李振英.術后惡心嘔吐的防治研究進展[J].醫學綜述，2009,15(17):2603-2605.