持續橈動脈輸注肝素和利多卡因防治斷指再植術后血管危象

2012-10-10 06:00:50李集慧張元信于松揚鞠衍馨郝經鑫

實用醫藥雜志 2012年10期

李集慧，王猛，張元信，于松揚，鞠衍馨，郝經鑫

影響斷指再植成活率的主要因素有患者的致傷類型、手術操作技巧以及術后吻合血管的通暢情況，前者為不可控因素，而后兩者為可控因素[1]。為提高斷指再植的成活率，筆者2008-10～2011-10采用經橈動脈置管持續輸注肝素和利多卡因的方法預防吻合血管痙攣和局部血栓形成，以提高術后吻合血管的通暢程度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 40例患者隨機分為治療組（20例、29指）和對照組（20例、25指），所有斷指缺血時間均長于8h。各組一般情況見表1。

1.2 方法所有40例均在臂叢麻醉下行清創及斷指再植術。對照組術畢給予小劑量普通肝素（50 mg/d）靜脈滴注，持續3～5 d，同時予微量泵靜脈自控鎮痛（鎮痛藥物配方：布托啡諾10 mg+芬太尼1.0 mg，生理鹽水稀釋至200 ml，持續輸注量2 ml/h，單次追加量0.5 ml，鎖定時間15 min）。治療組術畢即行橈動脈穿刺置管術。置管時將患肢前臂及手固定于托臂板上，腕下墊薄枕使腕關節輕度過伸，觸摸尺動脈及橈動脈搏動（尺動脈搏動不明顯的患者放棄橈動脈穿刺），以20G或22G套管針于腕橫紋上約2～4 cm橈動脈搏動最明顯處實施橈動脈順向或逆向穿刺置管，置管成功后妥善固定套管針，并接“百特”微量電子泵持續輸注藥液[2]。藥物配方為：普通肝素100 mg，2%利多卡因50 ml，加生理鹽水至220 ml。電子泵設置為：持續輸注量3 ml/h，單次追加量0.3 ml/次，鎖定時間10 min，持續3～5 d。再植術后注意消除患者緊張情緒，做好心理護理，患者絕對臥床，局部制動，抬高患肢略高于心臟水平，促進靜脈回流，再植指烤燈照射保溫，室內人員禁止吸煙[3]。觀察指標：術后連續5 d疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS，取最高值），斷指成活率，血管危象發生率，術后48、96 h實驗室檢驗凝血功能指標。血管危象從指溫、皮膚顏色、指腹張力、毛細血管充盈試驗、指端側方切開血液顏色等幾個方面進行判斷。動脈危象表現為手指蒼白、指溫低、指腹張力低、毛細血管充盈試驗無或緩慢。靜脈危象表現為手指暗紫色、指溫低、指腹張力高，指端側方切開見出血活躍、顏色暗紅[4]。所有40例均在術后3個月隨訪其斷指成活情況。

1.3 統計學分析組間顯著性分析采用卡方檢驗處理。

2 結果

2.1 血管危象發生率及斷指再植成活率所有40例再植指均成活。治療組未發生血管危象，對照組2例發生血管危象（動、靜脈危象各1例，予局部注射罌粟堿解痙,局部抗凝、指端側方切開、加強鎮痛鎮靜、保暖等對癥處理后，再植指得以存活）。兩組比較差異顯著（P＜0.01）。見表2。

2.2 疼痛視覺模擬評分治療組術后疼痛VAS均≤2分。對照組術后疼痛VAS＞2分者13例，與治療組比較具有統計學差異（P＜0.01）。治療組鎮痛效果明顯優于對照組。見表2。

3 討論

預防和及時有效處理斷指再植術后血管危象是提高斷指再植成活率的關鍵[4]。斷指再植術后血管危象的發生與多種因素相關,預防血管危象發生的方法通常是禁煙、保暖、制動等常規護理措施以及術后抗凝、鎮痛等。斷指再植術后使用小劑量肝素預防血管危象的發生，已經在臨床廣泛應用，可以局部使用，也可行全身靜脈滴注。肝素鈉是直接抗凝劑，具有抗凝、解痙作用，主要作用為：①抑制血小板聚集；②促進纖維素覆蓋；③促進內皮細胞生長[5]。小劑量（50～70 mg/d）肝素應用可預防小血管痙攣及血栓形成，且很少影響實驗室凝血檢查結果，不需進行定期檢測[6]。陳奇鳴等[7]報道小劑量肝素皮下浸潤防治斷指再植術后血管危象，對提高斷指再植的成活率取得了非常肯定的作用，但這些方法仍然存在失血偏多、切口感染、操作較繁瑣等顧慮。筆者采用經患肢橈動脈直接輸注肝素和利多卡因，藥物直接到達吻合指，使抗凝、鎮痛藥物用量減小，且抗凝、鎮痛效果更加直接、更加確切、也更加安全，既能預防動靜脈吻合口處的血栓形成，解除血管痙攣，又能達到術后鎮痛的目的，尤其適用于末節再植術及其他條件較差的斷指再植術。

術后疼痛可使患者煩躁不安，血內兒茶酚胺濃度升高，組織氧耗增加，造成吻合口血管痙攣收縮，移植組織缺血缺氧壞死而致手術失敗[8]。術后鎮痛的理念已由傳統的治療性鎮痛轉化為預防性鎮痛、先發制痛，最大程度地使患者減輕或免除術后疼痛的痛苦。Brassier等[9]指出，預防疼痛發生可使血管危象的發生率明顯下降。利多卡因為酰胺類局麻藥，通過阻滯鈉離子通道而對神經沖動的產生和傳導起阻滯作用，起效快，穿透力強，彌散廣，可靜脈滴注用于全身麻醉[10]。通過橈動脈輸注微量利多卡因（334 mg/d），藥物可直接作用于手指的神經末梢而迅速達到鎮痛、解痙和擴張血管的作用，非常適用于斷指再植的術后治療。

橈動脈、尺動脈的分支在手掌側及背側形成掌淺弓和掌深弓。掌淺弓發出3條分支為指總動脈，分支形成食、中、環、小指的橈側和尺側動脈；掌深弓主要以橈動脈深支為主，發出拇指主要動脈以及在第2、3、4掌骨間隙發出分支，至相應的指總動脈[11]。本文治療組將抗凝及局部麻醉藥液直接注入橈動脈，藥物可通過指端的血液循環直接達到吻合的指動脈而發揮治療作用。

經橈動脈置管持續輸注藥物需注意以下幾個問題：①吻合條件好的患者可不實施此療法，因橈動脈穿刺畢竟是一個有創操作；筆者對創緣整齊、受傷時間＜8 h的切割傷均不納入此研究，僅給予靜脈術后鎮痛；②實施橈動脈穿刺前需確定同側手尺動脈搏動良好，以免影響手部血供；③橈動脈在腕關節輕度過伸時，在腕橫紋上2～4 cm處表淺易觸及，且此處無神經伴行，穿刺操作簡便易行，成功率高；穿刺成功后需用護皮膜妥善固定好套管針，以防止套管針滑脫和局部出血；④穿刺置管后及整個治療過程中，需密切觀察再植手指的血運變化，擺好患肢體位，確保管路通暢；⑤防止輸注的藥液過涼而導致血管痙攣；用輸液加熱器將液體加熱至30～35℃后注入效果更好；⑥對肝素過敏、有出血傾向、肝腎功能不全、潰瘍病、嚴重高血壓、顱內出血、活動性結核、孕婦等患者禁用肝素[12]；未用其它抗凝藥物的患者可不檢測凝血功能，本文后期患者（16例）未檢測凝血功能，亦無一例發生出血現象；⑦經橈動脈直接注射藥物，藥物可迅速到達手部的動靜脈系統，對再植指的動靜脈血栓均有預防作用；⑧橈動脈穿刺置管使動脈管壁受損和血流部分受阻，易形成血栓，因此，套管針留置時間不宜過長，一般保留 3～5 d，拔管后輕壓穿刺部位 10～20 min，以防局部形成血腫。