頸椎類風濕關節炎的診療進展

王 琨，張 帆，黃 軒，沈洪興

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以滑膜關節病變為主要表現的慢性自身免疫性疾病，構成關節的各種組織，如滑膜、軟骨、韌帶、肌腱以及骨骼均可受累。手足病變最為常見，多表現為對稱性多關節炎;頸椎亦常受累，表現為各種頸椎不穩，可導致延髓、脊髓或神經根受壓而表現相應的神經功能障礙。頸椎RA 患者常合并周圍關節的畸形、僵直或活動受限，體格檢查不能準確評估神經功能狀態，患者一旦出現明顯的神經癥狀，頸椎不穩已進展較為嚴重。因此，應加深對頸椎RA 的認識，有助于疾病的及時診治。本文將就頸椎RA 的診斷和手術治療進展作一綜述。

1 病理機制

RA 的主要病理改變是關節的滑膜炎癥、周圍軟組織的腫脹，并逐漸引起軟骨和骨質的破壞，關節間隙逐漸狹窄并喪失解剖特征及生理功能。頸椎尤其是寰樞關節有豐富的滑膜組織，較易受累，因此當RA 發展到一定程度時常可累及頸椎，造成頸椎的穩定性下降，引起各種頸椎不穩［1］。

最常見的頸椎不穩是寰樞椎半脫位(atlantoaxial subluxation，AAS)［1-2］。寰樞關節受侵時，齒突前后方均可受侵而變小變細，同時齒突后方的橫韌帶受破壞變得松弛甚至斷裂，且韌帶在側塊附著處也可被侵蝕，使其失去對齒突的支持功能，導致寰樞關節不穩，兩側的關節突關節被破壞則進一步影響關節的穩定性。垂直脫位(vertical subluxation，VS)是由于枕寰關節和寰樞椎兩側小關節的腐蝕及骨質流失、齒突通過枕骨大孔垂直移位所引起［1-2］。Oda 等［3］報道，輕度的RA 不會出現頸椎不穩，中度侵蝕性關節炎患者中52%出現垂直性頸椎不穩，在嚴重侵蝕性關節炎患者中頸椎不穩發生率高達88%。VS 可壓迫上段頸髓以及椎動脈、脊髓前動脈等，嚴重時可壓迫延髓。齒突后上方血管翳的形成可加重壓迫癥狀［4］。下頸椎半脫位(subaxial subluxations，SAS)是由于鉤椎關節、椎間盤和椎間韌帶的結構破壞所致，常造成多節段的椎體間移位，形成梯型畸形［1］。

頸部疼痛是頸椎RA 最常見的癥狀，主要由炎癥侵犯或神經根受壓引起［5］。當脊髓有受壓時患者可表現出四肢肌力和感覺減退、痙攣步態、異常甚至膀胱功能障礙等脊髓損傷征象［6］。AAS 患者由于椎動脈扭曲、供血不足可導致眩暈、耳鳴或視覺障礙。VS 可導致齒突向上壓迫到延髓，產生面部感覺障礙、吞咽困難或者顱神經損傷的癥狀［7］。

頸椎RA 早期多無明顯癥狀或癥狀輕微，且RA常累及全身多個關節，尤其當四肢關節出現融合、僵直時，神經系統檢查較為困難，神經癥狀明顯時頸椎不穩已較為嚴重。所以，頸椎RA 患者的早期診斷主要依賴于影像學檢查。

2 診斷與影像特征

2.1 診斷

依據臨床癥狀和血清學檢查對于RA 的診斷并不困難，血清檢查中的紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)、類風濕因子(rheumatoid factor，RF)和抗鏈球菌溶血素“O”(抗“O”)，可反映RA 是否為活動性。但通常RA 累及頸椎時病史已較長，滑膜炎癥多數已趨于穩定，血清學檢查對頸椎RA的診斷意義不大［7］。所以應對所有RA 患者常規攝頸椎X 線片，如能攝頸椎動力位X 線片則更具診斷價值，可以觀察到早期或隱匿性的頸椎不穩。

隨著周圍關節病變的加重頸椎受累的概率大大增加，且頸椎病變的嚴重程度與周圍關節病變程度呈明顯相關［3，8-9］，因此，Imagama 等［8］提出一種實用性較好的預測RA 患者頸椎病變的指標，大關節指數(large joint index，LJI)，并發現LJI 與RA 頸椎不穩的相關性較高，當LJI＞4 分時對RA 患者進行頸部的X 線片檢查，可提高頸椎不穩的檢出率。

CT 可更清楚地顯示骨質破壞情況，在顯示骨性結構的細節及矢、冠狀面的重建上較X 線片有重要價值，也適用于某些MRI 檢查有禁忌證患者。MRI可清晰地顯示脊髓受壓的原因是骨還是增厚的軟組織血管翳，并可顯示脊髓受壓的程度及是否存在變性。近年來有學者提出可利用MRI 對頸椎RA 患者的骨髓水腫程度進行量化，以判斷頸椎的滑膜炎癥和病理損害是否為活動性，從而指導臨床治療［10］。

2.2 影像特征

AAS 可用前寰齒間距(anterior atlantodental interval，AADI)和后寰齒間距(posterior atlantodental interval，PADI)進行評估。AADI 是從寰椎前弓后緣到齒突前緣之間的距離，如果＞3 mm 且在頸椎后伸位及前屈位X 線片上測量值有變化即可診斷為AAS［11］。PADI 是從齒突后緣到寰椎椎板的前緣的距離，可用來評估脊髓的骨性空間大小，CT 成像可對PADI 進行準確的評估，但脊髓的可用空間可能小于從X 線片或CT 上評估的PADI，因為軟組織血管翳也可能導致脊髓壓迫。Boden 等［12］的長期隨訪研究表明，PADI 與神經損害的相關性要比AADI更為密切，PADI≤14 mm 則有很大的風險發展成脊髓病。

對于判斷VS 有多種測量方法，較為常用的為以下3 種:McGregor 法為測量齒突尖部與硬腭和枕骨大孔后緣連線(McGregor 線)的距離，VS 指齒突上移超過McGregor 線＞4.5 mm;Ranawat 法是指在側位X線片上從樞椎椎弓根向上沿齒突縱軸作直線，測量該線與寰椎前、后弓連線交點的距離，當該距離男性＜17 mm、女性＜15 mm 時為顱骨下沉;Redlund-Johnell法為測量樞椎椎體下緣中點與McGregor 線的距離，男性＜34 mm 及女性＜29 mm 為異常，這一指標反映了枕骨及寰樞椎間的病理改變，出現異常時與神經損害及其嚴重程度相關性較好［13］。文獻［14］顯示將McGregor 法、Ranawat 法及Redlund-Johnell 法聯合應用效果最佳，敏感度達94%。

SAS 的程度可用下位椎體相對上位椎體滑移的百分比進行測量。下頸椎椎管矢狀徑與脊髓病變的有無有很好的相關性，椎管矢狀徑＜13 mm 的患者發生脊髓病變的風險也相應增加，如果＞13 mm，可以觀察到寰樞椎或下頸椎的畸形可能并無癥狀［12］。

3 手術治療

3.1 手術指征

RA 是一種進展性的炎性疾病，普遍的觀點認為改善病情的抗風濕藥物(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs)無法治愈疾病或阻止病程進展，對于頸椎RA 文獻［9，15］支持這種觀點。Zoli 等［15］對一組20例早期RA 患者進行抗風濕治療，隨訪觀察18 個月后發現疾病仍在進展，其中5例患者(20%)出現上頸椎的受侵、畸形，病變早期無明顯癥狀，僅表現為血沉加快和周圍關節腫脹，頸椎病變進展同時周圍關節滑膜也受到明顯侵蝕。Hirano 等［9］通過對一組101 位行關節置換術的RA患者進行回顧性觀察發現，術前頸椎X 線片提示62例(61.4%)患者出現頸椎不穩，關節置換術后并進行規律的抗風濕藥物治療，隨訪5年后頸椎不穩患者達82例(81.2%)。

當患者表現出嚴重的頑固性頸痛、進展性頸椎不穩和神經功能障礙時，常需手術治療。C2神經根性痛通常與AAS 有關，后路C1，2固定和融合可緩解或治愈＞90%的C2神經根痛［16］;對頸椎不穩進行預防性手術可防止脊髓病的發生;RA 患者逐漸發展成脊髓型頸椎病時通常需手術治療，以阻止脊髓病變的進展。

術前影像學評估至關重要，有助于進一步診斷并制定相應的治療計劃。根據影像學評估可確定頸椎不穩是否為可復性，并判斷脊髓受壓情況。AAS可造成椎動脈推移、受損，術前需評估C1，2旋轉畸形的范圍，或可行椎動脈CTA、MRA 檢查以確定椎動脈受累情況。

3.2 手術方式

對AAS 來說，后路手術因暴露方便、操作空間較大而最為常用，Gallie 和Brooks 寰樞椎融合術作為經典的手術方式至今仍廣泛使用。如果是難復性畸形或伴有脊髓明顯受壓時，有必要行寰椎椎板切除減壓，并使用椎弓根或側塊螺釘技術進行固定。Magerl 法寰樞側塊關節螺釘固定可獲得足夠的穩定性，Harms 寰樞椎側塊融合技術可達到很好的融合效果。

VS 可造成脊髓受壓和神經功能損害，因此常需手術治療。術前可行Halo 牽引以獲得間接的減壓，如果牽引無效則需要先行經口齒突切除。上述寰樞椎融合術均可獲得良好的固定效果，但文獻［17］顯示利用寰椎側塊螺釘技術行寰枕融合或寰樞椎融合時有較高的并發癥發生率。寰枕融合較寰樞椎融合相比風險高且術后發生AAS 的概率增高［18-19］，而寰樞椎融合術后下頸椎脫位的發生率較高，以C3/C4最為常見［18，20］。對于沒有明顯神經壓迫的VS，則可考慮行后路植骨塊-釘棒聯合寰枕融合術，這既可提供良好的穩定性又可提高融合率。

對于SAS 前路和后路頸椎融合術均可。對于多節段頸椎畸形來說，最好是選擇后路手術;對于難復性畸形的患者，易選用前路減壓融合。文獻［21］顯示SAS 的預后較差，因此應早期手術治療以阻止疾病進展及脊髓病變。

許多RA 患者會出現多節段的頸椎不穩甚至畸形，有學者建議可將所有節段進行固定、融合甚至可將整個頸椎進行融合［18，21］。當患者同時有AAS 和SAS 時，可選擇枕-胸長節段融合，避免術后鄰近節段退變的發生［19］。也有學者提出可對病變部位行局部融合并進行長節段的后路內固定［5］，且一旦融合牢固后可去除固定以增加頸部活動范圍。

3.3 預后

疾病早期行寰樞椎或枕頸部固定手術可解除神經壓迫，促進神經功能恢復，有效減緩炎癥破壞過程。譚俊銘等［22］研究發現早期寰樞椎或枕頸部穩定手術，可有效減緩頸椎RA 的炎癥破壞過程，雖然RA 病程仍呈進行性，但術后患者的齒突周圍血管翳較術前明顯減小。文獻［23］顯示Ranawat Ⅱ級患者術后神經功能恢復良好，而Ranawat Ⅲ級患者術后的神經功能恢復不佳。

對于神經功能為Ranawat Ⅲb 期的RA 患者，是否需手術治療尚無定論。Falope 等［24］對一組18例此類患者進行非手術治療，隨訪至6 個月時死亡率達47%，患者主要死于支氣管肺炎或肺栓塞等并發癥。Nannapaneni 等［25］對29例患者進行手術治療并隨訪發現，6 個月時存活率為83%(24例)，其中19例(65%)神經功能改善到Ranawat Ⅲa 級，5例(17%)功能恢復到Ranawat Ⅱ級。因此，Mukerji等［7］建議對所有脊髓受累的頸椎RA 患者，無論其神經功能損害的嚴重程度如何均進行手術治療，以防止神經功能進一步的惡化、促進功能恢復。

綜上所述，RA 可導致進展性的滑膜炎癥和關節畸形，除手足之外，頸椎亦常受侵犯，可造成多種頸椎不穩。AAS 最常見，其次為VS 和SAS。頸椎RA 患者早期僅表現為頸痛或輕微的脊髓損害癥狀，易被周圍關節病變所掩蓋，臨床上常造成誤診、漏診。對RA 患者常規行頸椎影像檢查可發現早期的頸椎不穩，但檢出率較低，周圍大關節多數受侵時常預示頸椎已受侵犯，并可通過MRI 檢查判斷頸椎病變是否為活動性。藥物治療難以有效阻止RA 患者頸椎病變的發生。對于有頑固性頸痛、頸椎不穩或神經功能障礙的患者需手術治療。手術可緩解或治愈頸痛、穩定頸椎、解除脊髓壓迫，當然對于病程晚期患者，神經功能恢復欠佳，手術風險、并發癥發生率也相應增大。

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