處方分析心得

張碧玉 邱寶玉 黃南龍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，福建 漳州 363000

1 處方合格率是衡量一個(gè)醫(yī)院臨床用藥質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

我科非常重視處方質(zhì)量，已于2010年下半年對(duì)全科轉(zhuǎn)印《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》［1］，要求全科人員在處方發(fā)藥時(shí)依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方進(jìn)行審查，嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān)，確保用藥安全。要求全科人員加強(qiáng)藥品說明書學(xué)習(xí)，對(duì)年輕藥師，每月要求一定的處方分析量。并對(duì)全科45周歲以下人員進(jìn)行處方分析考試，將考試成績(jī)作為年終業(yè)務(wù)考核成績(jī)列入年終考核。

筆者對(duì)中藥房處方進(jìn)行抽查分析，發(fā)現(xiàn)我院中藥處方書寫及用藥情況基本合理，但仍存在一定問題，需進(jìn)一步改善和提高。粗略統(tǒng)計(jì):抽查5218張，不合格處方420張，不合格率8.049%。見表1。

表1 不合格處方情況統(tǒng)計(jì)

2 不合格原因分析

2.1 大多數(shù)中成藥處方是西醫(yī)臨床醫(yī)師開具的，由于缺乏相應(yīng)的完整的中醫(yī)、中藥理論知識(shí)，缺少統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型及證型表述方式較為混亂，很難做到辨證施治。

2.2 醫(yī)師工作量大，對(duì)所開處方?jīng)]有進(jìn)行檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行修改。如:一中藥湯劑中柴胡每帖用100克，詢問開方醫(yī)師，方知是將10克錯(cuò)打成100克。

2.3 劑量過大或偏小，圖方便，大人小孩就診卡混用，造成處方劑量過大或偏小。為了多開藥而加大服藥劑量，如復(fù)方丹參滴丸，一般10粒/tid，改為15粒/tid;銀杏葉滴丸5粒/tid，改為8粒/tid。

2.4 男女卡混用 如:男士診斷陰道炎，用婦炎清栓。女士診斷前列腺炎，用前列舒樂。

2.5 診斷與用藥不符 如:診斷為待查，沒有用藥指征就開了好幾個(gè)藥。又如一個(gè)病人同時(shí)患好幾個(gè)病，醫(yī)師診斷書寫不全，造成用藥與診斷不符。如診斷:頸椎病，用藥:傷科靈、胃樂寧片，經(jīng)詢問，該患者患有頸椎病又有慢性胃炎。

2.6 重復(fù)給藥 如有的患者點(diǎn)藥，一張?zhí)幏街虚_了“雙黃連口服液”“柴銀口服液”，又如處方中有“感冒靈顆?！?，又有“VC銀翹片”。造成重復(fù)給藥。

2.7 用法錯(cuò) 如:傷濕止痛膏，用法:8片，外用，涂患處。如診斷:不孕，用藥:大黃粉30g，芒硝120g。服藥方法:內(nèi)服。分析:大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，活血祛瘀，利濕退黃功效;芒硝具有瀉下軟堅(jiān)，清熱消腫功效;大黃粉30g，芒硝120g兩藥混勻外敷用于消炎消腫散瘀功效顯著。該方不僅診斷與用藥不符，而且兩個(gè)大量的瀉下藥內(nèi)服后果不堪設(shè)想。

2.8 須特殊處理的未寫腳注 如三七粉未寫沖服，阿膠未寫烊化。

2.9 中藥沒寫煎煮法或煎煮法錯(cuò) 如診斷:結(jié)腸炎，用藥:番瀉葉10g。服藥方法:內(nèi)服。煎藥方式:水一碗半煎七分，渣，一碗半煎七分。分析:番瀉葉雖然瀉下作用的直接因素是游離的甙元，但結(jié)合型蒽甙中的葡萄糖能保護(hù)甙元，使其在胃及小腸不被水解和破壞，到達(dá)大腸再分解出甙元而發(fā)揮作用。而久煎后蒽甙易被水解成甙元，使瀉下作用減弱。因此該藥用于瀉下作用應(yīng)當(dāng)寫“開水泡服”。

2.10 超說明書用藥 如診斷:咽喉炎，用藥:金蓮花顆粒，甘桔冰梅片，胃蘇顆粒。分析:胃蘇顆粒具有理氣消脹，和胃止痛功效。用于氣滯型胃痛。該方中用胃蘇顆粒，可能是用于胃食管反流性咽炎。建議診斷應(yīng)寫明胃食管反流性咽炎。

3 討論

3.1 提高藥師自身素質(zhì)。審查處方是技術(shù)性較強(qiáng)的崗位，藥師要及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，更重要的能夠?yàn)獒t(yī)師提供合理解決問題的方法。要做好該項(xiàng)工作，這就要求藥師具有更高的專業(yè)知識(shí)，對(duì)許多專業(yè)知識(shí)如藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物化學(xué)、臨床藥學(xué)要融會(huì)貫通，熟悉各個(gè)成藥的處方組成，熟悉各個(gè)藥物的功效和相互作用，區(qū)別每個(gè)藥物的不同作用，辯證用藥。還要有一定的臨床基礎(chǔ)知識(shí)。了解各種疾病的并發(fā)癥和相互聯(lián)系［2］。如:糖尿病的并發(fā)癥:心腦血管病、腎病、眼病、神經(jīng)病變、下肢壞疽病變、性功能障礙等。

3.2 了解中西醫(yī)對(duì)疾病名稱的表述［3］。如:中醫(yī)的痰飲，多見于西醫(yī)的胃腸功能紊亂，腸梗阻。中醫(yī)的脾熱病多見于西醫(yī)的急性胰腺炎。建議對(duì)疾病的診斷使用統(tǒng)一規(guī)范的術(shù)語，以免造成混亂。中藥處方最好用中醫(yī)的“證”來表述。因?yàn)橹嗅t(yī)講究“證同治亦同，證異治亦異”，可以“同病異治，異病同治”。這就要求醫(yī)師和藥師均要同時(shí)具備中西醫(yī)臨床知識(shí)。

3.3 現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)已從原來的單純看方發(fā)藥轉(zhuǎn)變?yōu)榉治鎏幏綄彿桨l(fā)藥并指導(dǎo)用藥，臨床藥師參與診療過程，指導(dǎo)合理用藥。提倡個(gè)體化用藥?，F(xiàn)在中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療疾病相當(dāng)普遍。希望藥學(xué)院校在專業(yè)設(shè)置時(shí)，不要分中、西藥專業(yè)，而是中西藥結(jié)合專業(yè)，工作上中西藥崗位輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)通才。否則很難對(duì)處方的適宜性做出判定。

3.4 改善服務(wù)流程。我院目前狀況先刷卡后取藥，也就是先交費(fèi)后審查處方。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，處方已打印出來，患者已到窗口等候取藥，讓患者拿處方給醫(yī)生修改，有的患者不配合，藥師自己跑又沒時(shí)間。而且復(fù)雜問題因解決時(shí)間較長(zhǎng)，為避免延緩患者侯藥時(shí)間，應(yīng)由咨詢藥師解決。減少糾紛。

3.5 注重溝通技巧。當(dāng)發(fā)現(xiàn)不適宜處方時(shí)，先安撫患者，如:您好，您的處方我們需要與醫(yī)師核實(shí)一下，請(qǐng)您稍等。對(duì)于醫(yī)師先請(qǐng)教后詢問，如:您好某某醫(yī)師，打擾您一下，有個(gè)問題向您請(qǐng)教一下，對(duì)這個(gè)藥我們改為某某藥會(huì)不會(huì)好點(diǎn)?

總之，在此次分析中，本人覺得大多數(shù)問題處方，醫(yī)師只要稍加注意都是可以避免的。加強(qiáng)相關(guān)法規(guī)的學(xué)習(xí)，規(guī)范管理。臨床醫(yī)師遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范和診療指南等，合理開具處方。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員憑醫(yī)師處方或者用藥醫(yī)囑，經(jīng)適宜性審核合格后調(diào)劑配發(fā)藥品。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，提高處方合格率，促進(jìn)合理用藥，保障人民身體健康。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行)》的通知

［2］李璽.糖尿病并發(fā)癥的防治［M］.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002:7.

［3］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究組.中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究［M］.中醫(yī)古籍出版社，2003:53.