剖宮產術后切口支原體感染的危險因素研究

楊善文，王秋萍，邱細梅

剖宮產是產科常見的手術，是解決難產和某些產科合并癥、挽救產婦和圍產兒的有效措施，但它是一種創傷性的操作，有發生切口感染的可能。近年來，剖宮產術后切口支原體感染發生率大幅上升，給臨床預防和治療帶來困難。為探討剖宮產術后切口支原體感染的危險因素，本研究選取我院2009年1月—2011年12月剖宮產手術病例資料2 570例，術后發生切口感染21例，進行了分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月—2011年12月剖宮產手術病例資料2 570例，術后發生切口感染21例，切口感染率為0.82%。切口感染的診斷依據《醫院感染診斷標準》［1］，具備以下條件之一即可診斷:(1)切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物;(2)臨床醫師診斷的表淺切口感染;(3)臨床診斷基礎上細菌培養陽性。排除切口脂肪液化。21例切口感染的病例作為感染組，采取病例對照研究的方法隨機選擇同期術后無切口感染的87例作為對照組，感染組年齡為20～33歲，對照組年齡為20～44歲。

1.2 病原學鑒定及耐藥性分析 采用無菌技術采集切口分泌物進行微生物培養，包括解脲支原體 (Uu)、人型支原體(Mh)培養鑒定和其他病原體培養鑒定。支原體培養采用珠海迪爾生物有限公司的支原體一體化試劑盒，嚴格按照試劑盒要求進行培養鑒定。

1.3 觀察指標 對可能影響術后感染的危險因素即年齡、血紅蛋白、體質量、產次、妊娠天數、是否有胎膜早破、羊水性狀、手術時間、陰檢次數、預防性抗菌藥物應用和導尿情況用Excel表進行逐一登記。羊水性狀劃分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級4個級別，0級表示羊水清，Ⅰ級表示羊水呈淡黃色，Ⅱ級表示羊水呈金黃色，Ⅲ級表示羊水呈醬油色。兩組術前常規進行術前導尿，術中結扎臍帶后常規使用頭孢Ⅰ代或Ⅱ代抗菌藥物。同時登記感染組切口分泌物培養和藥敏結果。兩組病例包括擇期和急診手術，擇期手術一般選擇入院后第2 d進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，對剖宮產術后切口感染危險因素進行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原學鑒定及耐藥性分析 21例切口分泌物培養結果:17例陽性，4例陰性。其中15例培養出支原體 (7例Uu，3例Mh，4例Mh、Uu，1例Uu和產色葡萄球菌混合感染)，1例路鄧葡萄球菌感染，1例無乳鏈球菌感染。支原體對環丙沙星耐藥率最高，為13/17;阿奇霉素耐藥率中等，為9/17;多西環素全部敏感;交沙霉素、米諾環素敏感性較高，分別為15/16和12/13。見表1。

表1 支原體對部分抗菌藥物的藥敏結果Table 1 The results of drug sensitive test ofmycoplasma

2.2 剖宮產術后切口感染危險因素Logistic回歸分析 先進行單因素Logistic回歸分析，初步篩選出與剖宮產術后切口感染有關的可能因素 (P＜0.15)，結果見表2。

將年齡、妊娠天數、羊水性狀、手術時間作為自變量，切口感染作為因變量進一步行多因素非條件Logistic回歸分析，采用Forward conditional法建立回歸模型，結果得出羊水性狀、手術時間是影響剖宮產術后切口感染的危險因素 (P＜0.05，見表3)。

表2 剖宮產術后切口感染危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 A analysis of single factor logistic regression for incision infection risk factors after cesarean section

表3 剖宮產術后切口感染危險因素的多因素logistic回歸分析Table 3 A analysis ofmulti－factor logistic regression for incision infection risk factors after cesarean section

3 討論

3.1 剖宮產術后切口感染危險因素分析 影響切口感染的高危因素有很多，主要是術前、術中因素。術前高危因素如肥胖、經產婦、貧血、伴有糖尿病等基礎疾病、存在胎膜早破、生殖道感染、陰檢和導尿次數≥2次、術前是否使用抗生素等;術中相關因素有手術時間、術中出血程度、操作技巧等;術后因素有失血過多、護理不完善等［2］。本研究羊水性狀Ⅰ～Ⅲ級表示羊水有污染，引起羊水污染的原因有胎膜早破、生殖道感染、胎糞污染等。胎膜早破易引起羊膜腔感染。本研究經統計分析，剖宮產術后切口感染與手術時間、羊水性狀有明顯的關系，手術時間越長、羊水污染越重，切口感染的可能性越大?？赡苡捎诒狙芯坎±^少，胎膜早破與切口感染關系無差異。有研究報道生殖道感染是影響術后切口感染的重要因素，剖宮產手術生殖道感染率是陰道分娩的5～20倍［3］，遺憾的是本研究病例術前未進行支原體的篩查。

3.2 剖宮產術后切口感染機理 剖宮產是一侵襲性的操作，有引起切口感染的危險。剖宮產術后切口感染的病原體文獻報道差異較大，有報道主要的病原菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌［4］，而Roberts等［5］報道一組病例中切口感染發病率為6.9% (65/939)，切口分泌物陽性率為72%(47/65)，Uu是最常見的病原體，占62%(29/47)，凝固酶陰性葡萄球菌占35%(15/47)，腸球菌28%(13/47)。本研究剖宮產術后切口感染發病率較低，僅為0.82%，切口分泌物陽性率為81.0%(17/21)，主要的病原菌是支原體，其原因可能是術前常規使用頭孢類抗菌藥物抑制了革蘭陰性菌的生長，而頭孢類抗菌藥物對支原體沒有作用。

支原體是一種簡單的原核生物，其大小介于病毒和細菌之間，它沒有細胞壁，與泌尿生殖道有關的主要有Uu和Mh。感染人類的支原體有12～14種，其中以女性生殖道分離出Mh和Uu最為常見［6］。支原體是女性生殖道正常菌群的組成部分之一，是條件致病菌，多與宿主共存，不表現感染癥狀，僅在某些條件下可引起機會性感染 (如上環、人工流產、剖宮產等操作后)。在健康人群中Uu的感染率可達22.8%，孕婦感染率為21.6%～28.8%，正常妊娠婦女羊水中Uu的感染率為2.9%［7］。支原體上行引起絨毛膜炎，一旦進入上生殖道，Uu就成為引起剖宮產后子宮內膜炎和切口感染的直接原因。本研究主要是Uu或Uu混合感染，21例切口感染病例中14例羊水有不同程度污染，羊水培養有5例培養出Uu。本研究術前常規進行陰道檢查、沖洗和導尿，有可能引起支原體上行感染導致絨毛膜炎或羊膜腔感染。在手術過程中感染的羊水污染腹部切口導致支原體定植，術后很容易發生切口感染。

3.3 預防剖宮產切口支原體感染的措施 剖宮產手術與陰道分娩相比有比較高的術后感染并發癥發生率，術前常規使用抗菌藥物是預防術后感染的重要措施，方法是在結扎臍帶后使用頭孢類抗菌藥物預防感染。有學者推薦剖宮產手術結扎臍帶后使用頭孢替坦、多西環素和阿奇霉素能明顯縮短住院時間，降低子宮內膜炎和切口感染的發生率［8］。近年來有研究表明，在手術切開皮膚前使用廣譜抗菌藥物防止剖宮產術后感染比結扎臍帶后使用窄譜抗菌藥物更有效，而對新生兒感染發病率沒有任何影響［9］。Tita等［10－11］認為在切皮前使用頭孢唑啉，結扎臍帶后加用阿奇霉素或甲硝唑能減少剖宮產術后新生兒感染率，常規聯合使用頭孢類和阿奇霉素等廣譜抗菌藥物后剖宮產術后切口感染率從3.1%下降到1.3%。與其他常用的抗菌藥物相比，阿奇霉素由于有長半衰期，組織藥物濃度較高，較少透過胎盤，對支原體有作用等優點，在剖宮產手術預防感染優先選擇［9］。但國內的文獻報道阿奇霉素對支原體的敏感性在50%左右［12］。本研究支原體敏感的藥物主要是多西環素和交沙霉素，所以治療生殖道支原體感染推薦使用多西環素和交沙霉素。建議在妊娠后期常規開展一次生殖道支原體篩查，及時發現生殖道支原體感染并進行治療。手術前常規進行C－反應蛋白檢測，結合血常規，術中羊水性狀，判斷有無絨毛膜炎可能。術中發現羊水有污染，常規進行羊水培養，結扎臍帶后靜脈注射阿奇霉素，并采取保護切口的措施，熟練掌握手術技巧，縮短手術時間，有助于預防術后切口感染。如果手術前產婦生殖道有支原體感染，手術后6 h口服多西環素或交沙霉素治療。由于多西環素禁用于新生兒，所以產后推薦使用交沙霉素治療，這樣能提高母乳喂養率。

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