低位減張縫合修補高位虛掛線法治療高位肛瘺臨床研究

錢海華

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

高位肛瘺是肛腸領域內治療困難的疾病之一，至今未能很好地解決治愈率與功能保護的矛盾。低位減張縫合修補高位虛掛線法不僅保持了傳統掛線療法的優點，又適應現代微創化的趨勢，充分保護了肛門功能的完整性，筆者采用此法臨床診治高位肛瘺36例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將72例確診的患者隨機分為治療組和對照組。治療組36例，男29例,女7例，年齡(47.4±15.3)歲；對照組36例，男30例，女6例，年齡(46.5±14.1)歲。2組病程均3月～12年。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與納入標準 根據1994年6月國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中關于肛瘺的診斷標準，并結合專科檢查、盆腔MRI。1)有肛癰病史。病灶有外口、管道、內口可征。2)管道穿越肛管直腸環或位于其上。3)肛周潰破流膿，可暫時外口愈合，導致蓄膿呈急性發作的肛癰表現。術中探查，膿腔位于外括約肌深部以上者。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 治療方法

2.1 手術方法

2.1.1 治療組 采用低位減張縫合修補高位虛掛線法治療。低位減張縫合修補術：將暴露出的內括約肌與瘺管壁鈍銳結合分離，游離內括約肌約長0.5 cm，用手術刀順內括約肌肌束走向將游離出的內括約肌銳性分成均勻的2股，2股長度均等，約長0.5 cm，將2股內括約肌肌頭在不同位置分別切斷，完成“Z”形內括約肌肌頭離斷術。將“Z”形內括約肌離斷后的一側斷端用4-0可吸收強生薇橋線縫扎后自隧道穿出(保留針、線)，并與另一斷端用4-0可吸收線間斷縫合，完成內括約肌減張縫合修補術。或將內括約肌斷端用4-0可吸收強生薇橋線吻合后，再用瘺管外側壁覆蓋修補后的內括約肌，并用4-0可吸收線將瘺管外側壁與周圍組織縫合。減張吻合后的內括約肌基本無張力，血供良好，術后肛管靜息壓正常，有效的減少創面鎖眼畸形及應急性排便失禁，遠期療效顯著，并發證少。高位虛掛線法：腺源性肛瘺95%以上都在齒線部。如內口有硬結，則全部切除，如內口邊緣黏膜隆起充血明顯或術中見滲血較多者，可將內口周圍的黏膜以絲線結扎。內口上方瘺道或腔隙頂部以橡皮筋穿入，將橡皮筋沿腸壁外自內口處引出。視間隙大小置入單股或雙股橡皮筋，橡皮筋呈松弛狀態，斷端結扎。修剪內口邊緣組織，保證良好引流。仔細檢查與主管道相連的支管或死腔，以刮匙清除瘺管壁的壞死組織和殘留的壞死上皮細胞，破壞原瘺管壁形態，以利管壁處肉芽向腔內增生，并置入橡皮筋作對口引流。

2.1.2 對照組 采用低位切開高位虛掛線法。高位虛掛線法的手術基本步驟同治療組。區別在于內口下方低位部分的外括約肌皮下部、外括約肌淺部、齒線下內括約肌及瘺道采用直接切開。

2.2 術后處理 術后控制排便24 h，排便后清洗創面,局部換藥。每次換藥時用0.5%甲硝唑以橡皮筋為標志沖洗膿腔，轉動橡皮筋便于瘺道及支管腔內壞死組織引流。納入油紗時必須沿橡皮筋塞至原內口處，然后緊貼主切口內壁，保證肉芽從腔底開始生長，防止假性愈合。引流掛線組待創面基本愈合，新鮮肉芽組織填滿引流間隙，橡皮筋所在間隙基本閉合活動空間很小時，可分次拆除橡皮筋。拆除橡皮筋后2 d內仍要堅持沖洗,防止糞渣陷入尚未完全閉合的高位引流間隙。特別是引流直腸后間隙或坐骨直腸間隙的橡皮筋,應先拆除1根,待間隙將近閉合時再拆除另1根，以防過早全部拆除致間隙引流不暢成為死腔。

3 療效觀察

3.1 療效標準 患者的切口愈合時間，WexnerScore[1]評估患者的肛門功能情況。

3.2 治療結果

3.2.1 切口愈合時間比較 見表1。

3.2.2 2組肛門漏氣漏液發生情況比較 見表2。

表1 2組創面愈合時間比較 d

表2 2組術后并發證發生情況比較(±s)

4 討論

高位復雜性肛瘺是肛腸外科中難以處理的問題，如果保留括約肌的功能，必然要增加肛瘺的復發率，但是如果增加手術切除的范圍或增加括約肌損傷的程度，肛門失禁的發生率會明顯提高。對于復雜性肛瘺，傳統的治療手段是切割掛線的方法。盡管切割掛線療法使肛瘺術后肛門失禁的發生率明顯降低，但是由于損傷了部分括約肌，其括約能力下降，因此仍有部分患者發生肛門失禁。

筆者臨床診治高位肛瘺多采用低位減張縫合修補高位虛掛線法[2]。低位部分采用減張修補，通過內括約肌肌頭自體延長增加長度，對內括約肌進行修補，保持其環形完整性，盡可能減少對肛門括約肌的損傷。低位減張縫合修補術，即內括約肌減張縫合修補術。該法通過內括約肌肌頭自體延長，增加內括約肌肌頭長度，減張后縫合，在引流通暢的基礎上保持了內括約肌肌頭的環形完整性。該術式的主要技術要點在于:內括約肌肌頭“Z”形切斷吻合術。低位部分直接切開依然對部分括約肌功能造成損傷，術后漏氣漏液現象還是存在。筆者將其減張修補，最大保護了肛門括約肌功能，將漏氣漏液現象減少到最少，而且減少了術后愈合時間。

高位部分采用高位虛掛線法，對橡皮筋內所掛組織不進行勒斷，僅用引流和刺激作用，使肛瘺高位部分炎癥逐漸消退，肉芽逐漸生長，填滿瘺道間隙直至愈合，充分保護了肛腸環。 該術式不僅保持了傳統掛線療法的優點，又適應現代微創化的趨勢，提高了患者術后生活質量。該技術操作簡單，安全性高，同時解決高位肛瘺手術中存在的治愈率與功能保護不能兩全的矛盾，具有一定的臨床價值。

[1]Mccourtney JS,Finlay IG.Setons in the surgical management of fistula in ano[J].Br J Surg,1995(82):448-452.

[2]錢海華,黃繼承.高位虛掛引流術治療高位肛瘺59例臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2005,25(5):9-10.