推拿手法的規范性及其生物學效應研究

羅才貴，馮 躍，羅 建，周志彬,錢俊輝,石大偉

(1.成都中醫藥大學附屬醫院 推拿科，四川 成都 610072;2.成都中醫藥大學針灸推拿學院 推拿教研室，四川 成都 610075；3.成都中醫藥大學針灸推拿學院碩士研究生,四川 成都 610075)

推拿學作為中醫學的有機組成部分之一，是以推拿手法作為其防治疾病主要手段的一門中醫臨床學科。推拿手法的應用歷史悠久，內容豐富多彩，在臨床上廣泛得到應用。推拿手法的技術特性，強調其自身必須具有嚴格的技術規范，不同的手法動作形式及其技能的優劣，決定了手法作用的性質與療效的水平，而手法技術的功力與質量，會直接影響臨床療效。因此，手法標準化、規范化研究與運用是十分重要的。

1 手法規范的重要性

我們科研團隊以踩蹺治療腰椎間盤突出癥為載體，采用足底壓力測量系統及感壓紙測量，實現踩蹺壓力分布測試以及實時數據動態分析。并將手法熟練者與手法初學者進行對照，分析踩蹺力學參數臨床規范適宜范圍，并為踩蹺臨床提供客觀依據[1]。

1.1 實驗方法 采用自主開發的足底壓力測量系統，同時選用可以精確地測量壓力、壓力分布和壓力平衡的壓力紙。實驗操作者為羅才貴教授，對照者為在讀推拿碩士研究生，經臨床培訓后做對照操作。受試者選擇2名年齡在25～35歲男性青年,無皮膚病，無其他推拿禁忌證。

1.2 實驗結果 見圖1～圖4。

圖1 羅才貴踩蹺壓力變化波形圖(最大值：207 kgf；最小值：7 kgf)

圖2 研究生踩蹺壓力變化波形圖(最大值：181 kgf；最小值：0 kgf)

圖3 羅才貴踩蹺頻譜分析圖(F1=2.2 Hz 幅值=86 kgf；F2=4.4 Hz 幅值=23 kgf)

圖4 研究生踩蹺頻譜分析圖(F1=3.00 Hz 幅值=41 kgf；F2=6.0 Hz 幅值=16 kgf)

1.3 分析討論 從波形圖上看，手法熟練者踩蹺壓力變化波形的最小值比較均勻，大都在9～11 kgf范圍內;手法初學者踩蹺壓力變化波形的最小值比較雜亂。最大值也有同樣的現象。波形的幅值及谷值統計結果也可看出，后者的峰值及谷值的離散度明顯偏大。說明手法熟練者在固定時間段內的力量集中、均勻，變化不大；相對手法初學者則力量不均勻，變化較大。手法熟練者踩蹺壓力變化波形的周期比較統一，其任意2個波之間的△值不超過10 ms。而手法初學者踩蹺壓力變化波形的周期不統一，2個波間的△值變化較大，有的超過150 ms。

從頻譜圖上看：手法熟練者踩蹺壓力變化波形頻譜分析圖非常整齊，無任何干擾。基波頻率非常穩定，而手法初學者頻譜分析圖形中，在基頻和倍頻之間,明顯有5.1 Hz左右的干擾頻。基波頻率也不穩定，變化較大，僅能測得波形的幅值的峰值為3.0 Hz。2者對比可以看出，手法熟練者踩蹺壓力變化穩定。頻率一致，這與患者感覺受力均勻，適應快，在較短的時間能夠接受較大壓力有密切的關系。而手法初學者操作時壓力變化不穩定，頻率時快時慢，使患者感覺受力粗暴，難以忍受，實際接受力量的大小遠小于治療力量。

2 手法生物學效應的規范化研究

手法動作形態和力學參數均是孤立研究手法的外形和力學特點，但手法最終是要作用于人體體表或關節的，其手法是否規范合理除手法的外在形態和力學特點外，最主要的應該取決于手法作用于人體后所產生的生物學效應，該效應最大限度的利于疾病恢復才是做合理規范的手法。因此，手法規范化研究應該結合被操作部位的生物學效應，在此方面我們做了試探性的研究[2]。

2.1 實驗方法 采用自主開發的CT床內人體局部加壓裝置(專利號:CN200810305549.6),CT下模擬踩蹺加壓模式，將加壓分為靜息(加壓器自身重量)、初始壓(參照1/2體質量)、最高壓(參照體質量)、返回初始壓(參照1/2體質量)、返回靜息(加壓器自身重量)5級。選擇8例健康受試者作為被測試者，將施壓裝置固定于受試L4～5椎間隙靠棘突部位左右兩側,施力面積基本等同于實際踩蹺施力面積，按每個壓力級的遞進數增加壓力至最大沖力，再逐級減少壓力。在每個壓力級別上進行CT掃描,并采用標準的Seze氏法[3]測量腰椎曲度值。

2.2 實驗結果 見表1～表2。

表1 腰椎脊柱曲度比值(±s)

表2 L4～5和L5～S1椎間隙前緣、正中、后緣高度比值 %

2.3 分析討論 腰椎曲度在模擬踩蹺靜態加壓過程中改變明顯，隨著壓力的加大，其曲度逐漸加大，隨壓力減輕有回復趨勢。其可能的機制從生物力學角度分析，模擬踩蹺靜態加壓時加壓力垂直向下，脊柱受力后向正下方移位，但胸段和骶尾段移動范圍很小，移動范圍最大部位在L4～5節段,導致椎間隙前緣逐漸增大，椎間隙角度加大，隨之腰椎曲度加大。相關性分析顯示，腰椎曲度的比值與相對壓力呈正相關。說明踩蹺過程中腰椎曲度不斷發生變化，這可能會影響到神經根的位移，使其在神經根管的縱軸上上下移動，對解除神經根袖部位的嵌頓有利。而壓力恢復至靜息狀態時，其曲度并未完全回復到起始位，盡管差異不顯著，這可能與加壓時間較短，靜態加壓力量與實際踩蹺動態壓力相比偏小,及樣本量不足等因素有關，但仍可提示踩蹺對腰椎曲度的改善有一定影響。

另外，腰部模擬踩蹺靜態加壓中,壓力大小對L4～5椎間隙前緣、正中和后緣高度及L5～S1正中高度變化差異均有統計學意義。相關分析表明,L4～5椎間隙前緣和L5～S1椎間隙正中高度比值分別與相對壓力呈正相關;L4～5椎間隙后緣高度與相對壓力呈負相關。椎體前緣高度的恢復，將使腰椎前后部的壓力負荷分布發生變化，并影響椎間盤內的壓力變化，加上椎間隙后緣高度的減小促使椎間盤向椎體前緣位移，而隨踩蹺壓力的不斷變化，椎間隙高度隨之發生變化，這也從側面證實了踩蹺中腰椎間隙能產生吸吮樣動作，這對突出椎間盤的回納是有利的。

3 思考與展望

由于受到測試手段的限制，所以手法生物學效應研究要想取得突破性的進展必須尋找到最接近人體的模型，動物模型因為難以找到與人類近親而又是直立行走的動物而無法實現，因此離體實驗研究成為必然，模型的研究起到與實驗相輔相成的作用，但離體試驗與活體研究畢竟存在不少差距，也不能完全反映活體時的真實情況和動態表現，而且限于觀察手段不能同步發展。

今后，建立更新的客觀的、無損傷性的、能反映出手法動態變化的方法和模型，是一必然趨勢。手法的規范化研究最終要應用于臨床，將規范的手法在臨床試驗中進行驗證確定手法是否規范，或者驗證這種規范是否與臨床療效具有相關性。因此，優化診療方案，這將是手法在臨床上指導運用的關鍵所在。

[1]羅建,溫元強,豐芬,等.踩蹺法力學參數的對比試驗研究[J].中國康復醫學雜志,2009(4):318-320.

[2]羅建,豐芬,溫元強,等.踩蹺力學參數與腰椎曲度及椎間隙變化相關性研究[J].實用醫院臨床雜志,2008,5(3):27-29.

[3]J Guo SF.To meet chance and challenge in new century[J].China J 0rthop,2001,20(10):583-584.