再探婦科補腎活血法之微

堵 吉，談 勇,2*

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫藥大學第一附屬醫院 生殖醫學科，江蘇 南京 210029)

補腎活血法就是將補腎法與活血法有機的結合起來，通過補腎促進活血，應用活血加強補腎，兩者互相協同，達到改善腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡，邪祛正安的一種治療法則。即《內經》所謂“堅者削之，留者攻之”。歷代醫家普遍以扶正補虛為主配伍活血化瘀治療虛證，這種配伍當代更為多見，療效亦十分突出。筆者對這種對立統一的配伍規律進行了探析，認識到補腎活血法對婦科疾病的適用是有深厚的根源的，茲闡述之。

1 補腎活血法的理論基石

1.1 腎虛血瘀的病機認識 女性經、帶、胎、產、乳各項生理活動，均與腎和血有著密切的關系。早在《內經》中就闡明了腎藏精，主生長、發育、生殖，對女子天癸的成熟和沖任二脈的通盛起著至關重要的作用。《女科撮要》中載：“夫經水，陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水。”說明婦女以血為主、為用。李時珍《本草綱目》曰：“女子，陰類也，以血為主。”《靈樞·五音五味篇》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”均說明了女子以血為本，血在女性生理中占有重要的地位。腎和血又相互資生、相互依存，腎藏精、精生血、血化精，故腎和血的病理變化，必然導致腎虛血瘀的婦科病證。婦科的致病因素可概括為寒熱濕邪、生活所傷、內傷七情和體質因素4大類。“五臟之傷，窮必及腎”“久病必瘀”，故這些病因可導致腎虛與血瘀相兼的復合病機，繼而出現腎虛血瘀證。腎精不足、血少氣虛、血運遲緩，腎陽虛弱、命門火衰、寒凝血滯，腎陰虧損、內熱煎灼、血稠難流，均可發生血瘀，故腎虛必有血瘀。而血瘀則化精乏源，亦可加重腎虛。因此，腎虛為因，血瘀為果，二者又相兼并存，成為腎虛血瘀的基本病理改變。

《素問·奇病論》指出：“胞絡者，系于腎。”腎開竅于二陰，前陰為外生殖器。腎和血與女性生殖過程密切相關。女性盆腔靜脈的生理解剖學特點是易擴張和形成眾多的靜脈叢，且易受相鄰器官循環障礙的影響，易產生盆腔瘀血，導致婦科疾患腎虛血瘀的病機。傳統中醫理論中血管涵于“脈”中。“脈”是血流運行的通道，包含血脈、經脈、脈象等多種含義，說明脈的生成始于先天之本、腎中之精氣，并受后天之本脾胃化生水谷精微的濡養，若腎虛血瘀、經脈充盈運行不良均可影響脈的生理功能。

1.2 補瀉兼施的指導思想 補瀉兼施是補腎活血法的指導思想，起源于《素問·標本病傳論》曰：“間者并行，甚者獨行”。間，指病勢緩而較輕，而且癥狀較多、較雜；并行，是對諸多癥狀同時治療。甚，指病勢危急，嚴重，而癥狀較少；獨行，指專一有力的治療方法。張景岳認為:“病淺者可以兼治，故曰并行，病甚者難容雜亂故曰獨行。”即闡述了補瀉兼施的治療方法。補是指藥物具有補益氣血、陰陽諸不足的功能；瀉是指藥物具有驅宿食、痰飲、瘀血等實邪的作用,借以恢復或改善臟腑功能。補與瀉二者關系十分密切，即所謂“邪去正自安”“正復邪自去”。在補腎活血法中就體現為補腎與活血。

2 補腎活血法的源流

補腎活血法在婦科中的應用源遠流長：《內經》記載了治療經閉的四烏賊骨一雂茹丸；《金匱要略》記載了治療“轉胞”的腎氣丸；《婦人大全良方》記載了治療經閉的柏子仁丸、治療不孕的養真丸等；《景岳全書·婦人規》記載了治療經病的歸腎丸、一陰煎等，治療不孕的毓麟珠、河車種玉丸等；《醫學衷中參西錄》除肯定了腎氣丸的補腎活血功用外,還記載了治療不孕的溫沖湯、治療崩漏的安沖湯和固沖湯。以上諸方均是補腎活血為主之方，充分體現了歷史上補腎活血法在婦科中的廣泛應用及該療法從開創、發展至完善、成熟的演變過程。

3 補腎活血法的新議

3.1 “補腎活血法”的確立，不能不說是基于“腎虛血瘀論”而產生的。“腎虛”與“血瘀”幾千年來一直作為獨立的病因指導著中醫臨床。不論因郁、因寒致瘀，還是先天不足、房勞損傷致虛，以至清代著名醫家王清任最為貼近的“氣虛血瘀論”都未能將“腎虛”與“血瘀”完整地統一起來。筆者認為腎虛和血瘀不是孤立存在的，腎虛必兼血瘀，而血瘀加重腎虛,臨床上往往腎虛是本，血瘀為標；腎虛為因，血瘀是果；反過來血瘀又構成了新的致病因素，從多方面加重腎虛的程度，形成惡性循環。

3.2 《內經》將胞宮的功能稱為“奇恒之府”，即亦瀉亦藏，藏瀉有時。它行經、蓄經、育胎、分娩，藏瀉分明，各依其時，充分體現了胞宮功能的特殊性。胞宮所表現出來的功能，是人體生命活動的一部分，是臟腑、經絡、氣血作用的結果。腎通過胞絡與胞宮直接取得聯系。《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎”。《難經》曰：“命門者……女子以系胞”。胞宮的這種特點決定了治療胞宮病，仍應以補瀉兼施為基本的指導原則。故遵循胞宮生理活動的規律——亦藏亦瀉，藏瀉有時，是治療婦科陰陽失衡狀態的關鍵點和突破口。也是自《黃帝內經》以來所載諸多補腎活血方治療婦科胞宮疾病每易奏效的原因。

3.3 補腎活血法是一個大法的總括，臨證之時，由于發病的輕重緩急不同，故補腎可分陰陽，活血需分活血止痛、活血調經、破血消 等。應根據陰陽失衡的水平分輕、中、重多水平分而論治。

3.4 中醫婦科歷經幾千年的發展，在治療方法上積累了豐富的經驗，或調理臟腑、調節氣血，或調治奇經、調養胞宮、以至名聞遐邇的補腎調周法，這些治法都是針對婦科的主要病因病機，而補腎活血法是上述各種治法的基礎。《傅青主女科》指出：“經本于腎”“經水出諸腎”，故腎的陰陽平衡被打破是婦科疾病發生的根本原因，這種失衡狀態可反應在胞宮，胞脈，胞絡等病位上，而形成一系列名目繁雜的婦科疾病。

3.5 對補腎活血法在婦科臨床的高度重視，甚至把可以把它作為通用方法，并不是對辨證論治的背棄。它是辨證論治的前提，是順應胞宮藏瀉有時之生理節奏的根本所在。

4 補腎活血法的展望

4.1 PCOS、EMS中的研究熱點、難點已有不少學者與補腎活血法結合，運用補腎活血方在治療上取得了一定的臨床療效。需進一步探索補腎活血中藥組方對PCOS、EMS的治療機理，研究微循環網絡功能與內分泌失調之間的聯系。

4.2 隨著人類輔助發育技術(ART)的開展，胚胎著床存在一個暫時性窗口，有著床能力的胚胎和具有接受胚胎能力的子宮內膜發育同步是著床成功的關鍵限速步驟。子宮內膜的接受性反映在子宮內膜對胚胎的接受程度，能否種植成功，妊娠并延續至生產。有關子宮內膜接受性的研究正在逐步深入進行中。補腎活血法在輔助生育技術的開展中的應用，為減少周期取消率，提高胚胎種植率和臨床妊娠率，提供了新的思路。

4.3 補腎活血法的研究多限于臨床觀察，實驗研究較少，因此其作用機制多不明確。補腎活血法治療婦科疾病有著廣闊的應用前景，尤其是當前疑難雜癥PCOS、EMS和ART，值得進一步深入實驗研究。

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