黏膜下病變內鏡診治18例臨床體會

楊 兵， 吳東海， 曾 鍛， 龍 周， 郭文棟 (深圳市龍崗中心醫院消化內科， 深圳 586;山西醫科大學第二臨床醫學院消化內科;通迅作者，E-mail:yangbing6708@yahoo.com.cn)

黏膜下病變的診治目前多依賴于超聲內鏡和內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，但ESD操作難度大，風險高，超聲內鏡在基層醫院尚未完全普及，沒有超聲內鏡和ESD能否進行黏膜下病變的診治，本文總結了常規胃鏡對黏膜下病變的診治體會，報道如下。

圖1 單純尼龍繩結扎術

圖2 尼龍繩結扎輔以分次切除術

圖3 黏膜切除術

圖4 單純橡皮圈套扎術

圖5 橡皮圈套扎并高頻電切除術

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010－01～2011－12在深圳市龍崗中心醫院消化科行胃鏡檢查發現黏膜下病變患者共27例，外科手術治療5例(因巨大間質瘤表面破潰2例、黏膜下病變呈半球形隆起3例)，失訪4例，經評估并完成胃鏡下治療18例。黏膜下病變部位:食管5例，胃11例，十二指腸2例。病灶直徑0.6 －4.0 cm，平均1.82 cm。其中，男性10 例，女性8例;最小年齡22歲，最大年齡79歲，平均(52.3±11.7)歲。

1.2 儀器 診療器械:Olympus GIF-260胃鏡，O-lympus PSD-30高頻電切裝置，Olympus HX-110LR止血夾，OlympusMAJ-254尼龍繩結扎器、天津天醫食管靜脈曲張套扎器。

1.3 方法 術前檢查血常規、凝血功能、胸片、心電圖，術前簽署知情同意書。單純行尼龍繩結扎患者術后無需處理。其他患者術后第1天禁食，常規補液使用質子泵抑制劑和黏膜保護劑，觀察有無消化道出血及腹脹腹痛情況，術后第2天如無出血、腹痛可進流食，術后第3天進軟食，出院后服用質子泵抑制劑和黏膜保護劑約2周。

2 結果

18例患者上消化道黏膜下病變均成功進行胃鏡下微創治療，成功率100%。病變直徑超過2.5 cm黏膜下病變共5例，平均3.0 cm，均為胃部病變，其中2例行單純尼龍繩結扎治療(圖1，見第639頁)、3例行尼龍繩結扎聯合高頻電分次部分切除術(圖2，見第639頁)，5例患者均在7－10 d后行2次尼龍繩結扎;2例十二指腸病變大小約2 cm，行1次單純尼龍繩結扎治療;上述7例病變4－6周復查胃鏡均顯示病變消失、創面愈合。病變直徑小于2.5 cm經判斷可直接行高頻電圈套切除黏膜下病變共8例(圖3，見第639頁)，切除后創面用鈦夾封閉，4周后復查胃鏡創面均愈合。3例病變小于1 cm且推之移動度欠佳患者行橡皮圈吸引套扎治療，其中2例4周后復查病變部位見瘢痕愈合(圖4，見第640頁);其中1例為本組最小病變，大小約0.6 cm，套扎后行高頻電切除術(圖5，見第640頁)，術后即發生胃穿孔，發生穿孔后予以鈦夾封閉，予禁食、胃腸減壓、靜脈使用抗生素及質子泵抑制劑治療，2周后穿孔閉合，4周后創面愈合。

術后病理顯示，食管5例病變中，平滑肌瘤4例，脂肪瘤1例;胃部11例病變中，脂肪瘤2例，平滑肌瘤8例，可疑間質瘤1例，類癌1例;十二指腸2例病變中脂肪瘤1例，平滑肌瘤1例。18例中15例隨訪6－24個月無病變復發。

3 討論

黏膜下病變能否進行內鏡下微創治療取決于其來源及大小。超聲內鏡檢查對上消化道隆起性病變的部位、大小及性質能做出更準確判斷，可以準確了解黏膜下病變來源于消化道管壁的層次，并對其治療方案的選擇具有重要的指導意義［1，2］，近幾年發展起來的ESD技術使得大部分黏膜下病變得以進行內鏡下微創治療［3，4］，其他病變還可以通過內鏡與腹腔鏡兩鏡聯合技術進行微創治療［5］，避免了開腹手術對患者造成的巨大創傷與痛苦。但是超聲內鏡和ESD技術具有一定的技術難度，尚不能在各級醫院普及。本文總結了常規胃鏡對黏膜下病變的診治體會，在不應用超聲內鏡和ESD技術的情況下，對18例大小不等、性質不同的上消化道黏膜下病變進行了胃鏡下微創治療，成功率100%，其中的經驗與教訓與大家共享。

胃鏡檢查發現黏膜下病變首先判斷能否進行內鏡下微創治療:①黏膜下病變胃鏡下用活檢鉗推之移動度好或可移動;②隆起性病變＞3/4凸起于黏膜之上，可呈現亞蒂狀態;③病變＜1 cm多可以進行橡皮圈吸引套扎治療;④若病變呈小半球隆起于黏膜之上或推之不移動，表明病變不適合常規胃鏡下治療;⑤具有典型胃鏡下表現的惡性間質瘤不做微創治療。

經判斷可以行胃鏡下微創治療的黏膜下病變選擇合適方法進行治療:①病變＞2.5 cm多選擇尼龍繩結扎治療或輔以高頻電分次部分切除術。尼龍繩結扎治療根據病變大小進行1－2條尼龍繩結扎，以達到最大程度減少病變血液供應，由于病變壞死后尼龍繩會松脫，1－2周后進行第2次結扎，本文5例胃部病變患者2次結扎后病變均可完全脫落愈合。輔助高頻電切除病變只能部分切除病變，絕不能一次完全切除，否則會出現穿孔或大出血。②十二指腸病變通常由于操作空間小，出現并發癥后不易處理。本文2例患者病變大小約2 cm亦行尼龍繩結扎治療，一次結扎病變即脫落，愈合良好，不需擔心單純高頻電切除可能出現出血、穿孔的并發癥。③病變＜2.5 cm且移動度好可以用圈套器直接高頻電切除，切除后根據切面情況必要時輔以鈦夾封閉創面。④病變＜1 cm移動度差可以用橡皮圈吸引后圈套治療，圈套后病變雖隆起但不能高頻電切除，否則會引起穿孔。⑤黏膜下病變微創治療時避免進行黏膜下注射，除非確定是來源于黏膜肌層病變注射后確能讓病變隆起，否則有時會起反作用，本組18例患者無一例使用黏膜下注射均達到治療目的。

黏膜下病變微創治療后創面愈合時間有差別，尼龍繩結扎患者主要依靠結扎斷其血供、病變缺血壞死達到治療目的，高頻電切除患者病變一次性切除同時部分病例鈦夾封閉創面，愈合時間明顯縮短。

黏膜下病變微創治療主要的并發癥仍是出血和穿孔。本組18例患者由于治療方式選擇以及術后處理得當沒有一例發生術中、術后出血;穿孔是否發生并不完全取決于病變大小，主要取決于病變是否來源于固有肌層。本組18例患者1例發生胃穿孔，發生穿孔的病變反而是本組所有患者中最小的1個病灶，橡皮圈吸引套扎后畫蛇添足對病變行高頻電切除術，切除后即穿孔，穿孔發生后，立即使用金屬夾封閉穿孔部位。術后經內科保守治療，2周后穿孔愈合。患者出現穿孔后若治療及時得當可以避免外科手術修補。

綜上所述，沒有超聲內鏡和ESD技術情況下，對于上消化道黏膜下病變可以嘗試進行內鏡下微創治療。

［1］ 彭貴勇，房殿春，唐郡，等.超聲內鏡指導下內鏡治療胃粘膜下腫瘤［J］.第二軍醫大學學報，2006，28(3):260 －261.

［2］ 秦寶山，郭長青.超聲內鏡對上消化道隆起性病變的診斷和治療價值［J］.臨床醫學，2011，31(8):3 －4.

［3］ 周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道固有肌層腫瘤［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25(1):22 －25.

［4］ Shimura T，Sasaki M，Kataoka H，et al.Advantages of endoscopic submucosal dissection over conventional endoscopic mucosal resection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(6):821 －826.

［5］ 姜寶飛，葛恒發，于仁，等.腹腔鏡聯合胃鏡在36例胃間質瘤手術中的應用［J］.重慶醫學，2011，40(7):668 －671.