支氣管肺泡灌洗和自主呼吸試驗在慢性阻塞性肺疾病機械通氣中的作用＊

西安交通大學醫學院第一附屬醫院呼吸科（西安710061）

陳天君 Asmitanand Tharkur 陽 甜 朱 柏 肖 鋒 陳明偉▲

COPD因支氣管肺部感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等原因導致呼吸衰竭，部分需有創機械通氣治療，但呼吸機撤機過程的延遲，會增加機械通氣并發癥和治療費用。20世紀90年代學者提出自主呼吸試驗（SBT）［1］，是指接受有創機械通氣病人，經過自主呼吸模式的短時間動態觀察，評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達到預測撤機成功可能性的目的。支氣管肺泡灌洗（BAL）可較好清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢，以利于控制肺部感染和糾正呼吸衰竭。本研究通過回顧性分析，根據是否定時BAL和脫機拔管前是否行SBT，分析其在機械通氣患者治療有效率、住院時間、機械通氣時間和48h再插管率，了解兩者在呼吸衰竭機械通氣治療過程中的應用價值。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2008年10月至2010年3月，我院因COPD急性發作并呼吸衰竭，接受有創機械通氣治療（時間＞48h）患者的診療情況。所有患者均符合《慢性阻塞性肺病診治指南》［2］診斷標準和有創機械通氣指征［3］（不含氣管切開），所有患者在住院期間，按需要接受綜合治療（包括抗感染、營養支持、平喘化痰、增強免疫力、維持內環境等）。觀察組43例（男31例，女12例），年齡46～87歲，平均74.3±9.6歲，APACHEⅡ評分23.1±7.2分。每2d行支氣管肺泡灌洗，依據自主呼吸試驗結果脫機拔管。對照組39例（男28例，女11例），年齡48～85歲，平均年齡76.2±10.4歲，APACHEⅡ評分22.5±6.9分。不定時（≥4d）行支氣管肺泡灌洗，依據臨床經驗和SIMV模式脫機拔管。兩組患者年齡、性別組成比及APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 ①支氣管肺泡灌洗：評估平均急性生理年齡慢性健康評分 （APACHEⅡ），監測生命體征，向家屬談明病情簽署知情同意書。患者仰臥位，以日本Olympus BF－P260型纖支鏡及低壓高容氣囊插管（內徑7.0～8.0mm），其外分別涂石蠟油，氣管插管套于纖支鏡上段，將纖支鏡從鼻部經咽喉部、聲門送入氣管隆突以上，將氣管插管沿纖支鏡送入氣管內，導管前端距隆突3～5cm，充填氣囊并固定氣管導管，連接呼吸機有創通氣治療。經專用呼吸回路連接管，立即行支氣管鏡直視下吸引氣道分泌物，用溫生理鹽水10ml行支氣管肺泡灌洗，總量不超過100ml。觀察組每2d進行BAL，對照組每4～5d進行BAL。②進行SBT的條件：撤機試驗前評估［4］：原發病控制，動脈氧分壓/吸入氧濃度＞150，PEEP≤5～8cmH2O，吸入氧濃度≤50%，呼吸頻率/潮氣量≤105，pH≥7.25，咳嗽反射正常，血管活性藥物和鎮靜鎮痛藥物用量小。③SBT通過標準和失敗標準：應用持續氣道正壓（CPAP）方式進行，每15min記錄1次生命體征和潮氣量，總計2h，SBT前后分別行血氣分析，判斷能否拔管，并記錄48h內有無再插管。通過標準［4］：SpO2≥85%，PaO2≥60mmHg，pH＞7.32，PaCO2增加＜10mmHg，HR＜140次/min或改變＜20次/min，90mmHg＜收縮壓＜200mmHg或改變＜20%，呼吸頻率＜35次/min或改變＜50%，意識清楚，無不適、出汗及輔助呼吸肌運動。以上任一項指標出現異常并且持續30s以上即為失敗。

3 療效評定標準 有效：癥狀體征減輕或消失，白細胞計數正常，胸片示病灶吸收2/3以上。無效：癥狀體征無好轉或加重，白細胞計數無變化或增加，胸片示病灶吸收不足2/3或擴大，或因肺部感染加重死亡。

4 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件處理數據，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組療效比較 見表1。觀察組療效優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組療效比較 ［例（%）］

2 兩組住院時間和有創通氣時間比較 見表2。觀察組住院時間、機械通氣時間，明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組住院時間和有創通氣時間比較［（±s），d］

表2 兩組住院時間和有創通氣時間比較［（±s），d］

組 別 n 住院時間 有創通氣時間觀察組39 13.44±3.42 8.79±2.59 43 11.28±3.19 6.56±2.23對照組

3 兩組脫機成功率和48h再插管率比較 見表3。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組脫機成功率和48h再插管率比較 ［例（%）］

討 論

COPD目前居全球死亡原因的第4位，近期我國7個地區20 245成年人群調查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，該病是以不可逆性氣流阻塞為特征的呼吸系統疾病。引起COPD急性加重最常見原因為感染［5］，痰液阻塞氣道，氣道痙攣，呼吸功增大，呼吸肌疲勞，可出現呼吸衰竭和不同程度意識障礙，予氣管插管有創機械通氣是搶救治療的最佳措施。有創機械通氣通過人工氣道建立和管理，可有效引流痰液，保證有效通氣，使呼吸肌得到休息。但氣管內插管使上呼吸道防御能力喪失，痰液粘稠排痰困難，肺部感染難以控制。氣道阻力增加，呼吸肌負荷增加，導致機械通氣時間和住院時間延長及撤機困難。所以在保證通氣效果前提下，應盡可能縮短氣管插管時間。在持續有創機械通氣，經纖支鏡直視下BAL目標性強，損傷小，重復性可控性強。而且能較徹底清除支氣管內分泌物，保持氣道通暢，減小氣道阻力，減少炎性代謝產物及毒素，促進肺部感染控制。定期經纖支鏡BAL治療，觀察組有效率（88.4%）比對照組（69.2%）有明顯提高。觀察組的住院時間/機械通氣時間（11.28±3.19d/6.56±2.23d），明顯低于對照組（13.44±3.42d/8.79±2.59d）。定期BAL可改善肺通氣換氣功能，減少有創機械通氣時間和住院時間，提高搶救成功率。

有創機械通氣時間延長會帶來許多并發癥，及時撤離機械通氣具有重要意義。SBT是終止機械通氣拔管前，在低輔助通氣時觀察通氣和氧合參數，預測能否撤機成功的檢驗方法，是評判呼吸肌與呼吸負荷之間平衡的最好方法，完成30～120min SBT是預測撤機成功的重要參考指標。本研究以COPD并呼吸衰竭患者為研究對象，關于其他病因引起的呼吸衰竭并未進行比較。SBT時間過短只能了解患者呼吸肌力，不能準確判斷呼吸肌耐力和其恢復情況，根據文獻［4］以SBT試驗2h為觀察期限，以CPAP方式進行SBT，其他觀察期限（如30min、60min、90min等）和模式（如T管、PSV），其相應的觀察指標需今后進一步研究。研究中觀察組48h再插管率（14.0%）與對照組（20.5%）無顯著性差異，提示定期BAL和SBT試驗未能顯著減低48h再插管率，但該結果還需更多臨床研究進一步證實。臨床診療過程中，需嚴密觀察患者生命體征，妥善固定經鼻氣管插管，避免計劃外脫管，鼓勵患者自主咳嗽咳痰，保證氣道通暢，維持穩定有效通氣，能夠減少48h再插管。

綜上所述，COPD并呼吸衰竭患者纖支鏡引導經鼻氣管插管后，進行定期BAL和脫機拔管前SBT，能提高診療有效率，縮短有創機械通氣時間和住院時間，不增加48h再插管率，能減輕患者痛苦和醫療費用，是一種安全有效的臨床綜合診療措施。

［1］ Ely EW，Baker AM，Dunagan，et al.Effect of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneous［J］.N Engl J Med，1996，335（25）：1864－1869.

［2］ 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8.

［3］ 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣應用指南（2007）［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（4）：350－357.

［4］ 羅祖金，詹慶元，孫 兵，等.自主呼吸試驗的操作與臨床應用［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2006，5（1）：60－62.

［5］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：147－149.