不穩(wěn)定型心絞痛患者h(yuǎn)s－cTnI與GRACE評分的相關(guān)性及其臨床意義

陜西省新安中心醫(yī)院（西安710048） 王琴娥 焦芳芳

肌鈣蛋白是診斷心肌梗死的公認(rèn)敏感指標(biāo)，然而隨著肌鈣蛋白檢測靈敏度的不斷提高，肌鈣蛋白的升高在非心肌梗死人群中的檢出率明顯升高。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者由于心肌存在不同程度的損傷，肌鈣蛋白被認(rèn)為是評估其臨床預(yù)后和危險分層的重要指標(biāo)。全球急性冠脈事件注冊（GRACE）風(fēng)險評分系統(tǒng)是目前國內(nèi)外指南推薦的對UA患者進(jìn)行風(fēng)險評估的方法，以幫助選擇正確的治療策略。本研究旨在觀察UA患者血清中hs－cTnI水平，分析hs－cTnI水平與GRACE危險評分的相關(guān)性，探討血清hs－cTnI在UA患者危險分層中的臨床意義。

資料和方法

1 一般資料 UA患者241例，男152例，女89例；年齡36～81歲，平均61.7±1.08歲。臨床癥狀、心電圖、心肌標(biāo)志物檢測符合2007年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的 UA/NSTEMI診斷和治療指南；冠狀動脈造影明確有1支或多支血管狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心急梗死，既往有心肌梗死病史，單純由于冠脈痙攣所致變異性心絞痛，有卒中病史，心肌炎，肺栓塞，主動脈夾層，嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min），嚴(yán)重感染。

2 方 法 輔助檢查：入院后立即采肘靜脈血測定心肌損傷標(biāo)志物，hs－cTnI，肌酸激酶同工酶（CKMB），入院第2天晨空腹采血測定血肌酐、血糖、血脂等生化指標(biāo)。hs－cTnI的測定采用本院檢驗科電化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行檢測，測量范圍為0.0017～17ng/ml，試劑購于羅氏診斷。GRACE危險評分：根據(jù)患者入院時情況進(jìn)行GRACE評分，內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、是否有已知心臟事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化，理論分支范圍2～383分，見表1。其中GRACE積分≤88為低危，89～118為中危，≥118為高危。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（Q1，Q3）表示。分類變量以百分?jǐn)?shù)表示。正態(tài)分布和非正態(tài)分布的連續(xù)性變量的組間比較分別采用t檢驗或秩和檢驗。血清hs－cTnI與GRACE危險評分之間的關(guān)系采用Pearson直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 UA患者h(yuǎn)s－cTnI的水平與GRACE危險分層的關(guān)系 ①將所有UA患者根據(jù)GRACE積分進(jìn)行危險分層（低危組87例，中危組87例，高危組57例），分析對比各組hs－cTnI水平，發(fā)現(xiàn)隨著GRACE評分的分值越高，hs－cTnI的水平逐漸升高。GRACE評分高危組患者h(yuǎn)s－cTnI水平明顯高于中危組（P＜0.05）和低危組（P＜0.001），中危組hs－cTnI水平較低危組高，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。②將所有UA患者按照血清hs－cTnI水平進(jìn)行四分位數(shù)分組，分別為≤P25組（n＝61）、P26～P50組（n＝60）、P51～P75組（n＝60）、＞P75組（n＝60），比較各組的GRACE積分情況。分析發(fā)現(xiàn)＞P75組的GRACE積分顯著高于≤P25組（P＜0.0001）、P26～P50組（P＝0.0003）、P51～P75組（P＝0.0015）；≤P25組的 GRACE積分顯著低于＞P75組（P＜0.0001）；但≤P25組與P26～P50組、P51～P75組的GRACE積分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.13、P＝0.07）；見表3。

表1 GRACE危險評分系統(tǒng)

表2 不同GRACE值之間的比較（±s）

表2 不同GRACE值之間的比較（±s）

項 目 低危組（n＝87） 中危組（n＝87） 高危組（57）cTnI（ng/ml）0.45±0.07 0.86±0.18 2.36±0.46

表3 GRACE四分位積分比較（±s）

表3 GRACE四分位積分比較（±s）

項 目 ≤P25 P26～P50 P51～P75 ＞P75 GRACE積分 58.16±3.65 93.80±4.19 96.29±4.73 120.6±5.25

2 UA患者h(yuǎn)s－cTnI與GRACE危險評分的相關(guān)性分析 將UA患者外周靜脈血中hs－cTnI水平與其GRACE危險評分進(jìn)行Pearson直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)（r＝0.64，P＜0.0001）。

討 論

隨著肌鈣蛋白檢測靈敏性的不斷提高，肌鈣蛋白的測定不再局限于對急性心肌梗死的診斷。文獻(xiàn)報道198例年齡大于65歲的老年人，未曾診斷過心衰或心肌梗死，超敏肌鈣蛋白T（hs－cTnT）的升高及變化與心衰和心源性死亡的發(fā)生率明顯相關(guān)［1］。Lemos等及瑞典研究者對既往研究對象凍存血漿進(jìn)行超敏肌鈣蛋白的檢測，對研究對象的隨訪6～10年后，均得出一致的結(jié)果，即超敏肌鈣蛋白的升高與不良的心血管疾病預(yù)后及心因性死亡率的升高顯著相關(guān)［2－3］。Omland等［4］對3679例穩(wěn)定型心絞痛患者測定凍存血漿中的hscTnT，發(fā)現(xiàn)hs－cTnT升高與心因性死亡、心衰、以及除外冠心病的心因性死亡顯著相關(guān)，在校正藥物治療、年齡、性別、吸煙史、hsCRP后，差異依然顯著；在進(jìn)一步對BNP進(jìn)行校正后，該相關(guān)性依然顯著。以上各項研究均提示超敏肌鈣蛋白水平的升高對不良心血管疾病的預(yù)后有重要的預(yù)測價值。

全球急性冠脈綜合征注冊研究是目前世界上第一項針對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行的多國家、前瞻性觀察研 究，2007年更 新 的 ACC/AHA 指 南 指 出：GRACE風(fēng)險評分是對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行風(fēng)險評估的方法之一。該研究雖只提示GRACE評分對ACS患者出院6個月內(nèi)的死亡風(fēng)險有很好的預(yù)測作用，但Tang等［5］新近研究指出，GRACE風(fēng)險評分能準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者的遠(yuǎn)期死亡率，Tang等［5］通過研究檢驗了GRACE風(fēng)險評分能否在另外一項納入了1143例ACS患者的隊列研究中預(yù)測遠(yuǎn)期死亡率，結(jié)果顯示1057例出院存活著的GRACE風(fēng)險評分成功預(yù)測了6個月、1、2、3及4年的死亡率，風(fēng)險評分在各個時間點對ACS的3個亞組患者（不穩(wěn)定型心絞痛組、非ST段抬高型心肌梗死組，ST段抬高型心肌梗死組）均起作用。從而證實了GRACE評分對包括不穩(wěn)定型心絞痛患者在內(nèi)的ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測作用。

本研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者入院時的hs－cT－nI水平與GRACE積分存在顯著相關(guān)性。本研究將全部UA患者做GRACE危險分層后發(fā)現(xiàn)，高危組患者體內(nèi)hs－cTnI水平明顯高于中、低危組，UA患者臨床風(fēng)險的升高與hs－cTnI的明顯升高是相關(guān)的；而中危組和低危組的hs－cTnI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。將全部UA患者按照血清hs－cTnI水平進(jìn)行四分位數(shù)分組后發(fā)現(xiàn)，hscTnI水平在＞P75組的GRACE積分明顯分別高于其他3個四分位數(shù)組，提示hs－cTnI水平較高者，其GRACE分支亦較高，在危險層級中級別較高［5］，更應(yīng)引起我們的關(guān)注。我們進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，在UA患者中，hs－cTnI水平與其GRACE積分有良好的正相關(guān)關(guān)系，體現(xiàn)了hs－cTnI與GRACE評分的一致性，可輔助臨床醫(yī)生對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行快速判斷。

綜上所述，hs－cTnI是一項能夠快速檢測、可反應(yīng)心肌損傷程度的生物標(biāo)志物，在對UA患者的危險分層方面有著獨(dú)特的價值，可對臨床現(xiàn)有危險分層方法進(jìn)行補(bǔ)充。UA患者h(yuǎn)s－cTnI對其危險分層及治療策略的選擇具有一定的臨床指導(dǎo)意義，可輔助臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行更科學(xué)、準(zhǔn)確的早期風(fēng)險評估。

［1］ de Filippi CR，de Lemos JA，Christenson RH，et al.Association of Serial Measures of Cardiac Troponin T Using a Sensitive Assay With Incident Heart Failure and Cardiovascular Mortality in Older Adults［J］.JAMA，2010，304（22）：2494－2502.

［2］ de Lemos JA，Drazner MH，Omland T，et al.Association of Troponin T Detected With a Highly Sensitive Assay and Cardiac Structure and Mortality Risk in the General Population［J］.JAMA.2010，304（22）：2503－2512.

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［4］ Omland T，de Lemos JA.A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease［J］.N Engl J Med，2009，361：2538－2547.

［5］ Tang EW，Wong CK，Herbison P，et al.Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）hospital discharge risk score accurately predicts long－term mortality post acute coronary syndrome［J］.Am Heart J，2007，153：29－35.