電視胸腔鏡與腋下小切口治療自發性氣胸臨床對比分析

陜西省渭南市中心醫院普胸外科（渭南714000） 李新選 李衛國 楊 斌 賈再利 姜永紅

自發性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔。多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結核者。隨著電視胸腔鏡技術與外科微創化應用與普及，電視胸腔鏡手術（VATS）已應用于自發性氣胸的治療，但因應用價格昂貴受到了一定限制；腋下小切口手術（SAMT）為一種有力的補充術式，療效可靠，切口隱蔽，且不斷胸外肌，符合微創的要求，此外住院費用低［1－2］。我院自2008年7月至2011年9月手術治療自發性氣胸54例，其中VATS 33例，SAMT 21例。現對比分析如下。

資料與方法

1 一般資料 自發性氣胸患者54例，隨機分為兩組。VATS組33例：男23例，女10例；年齡17～58歲，平均23.6歲。病變位于右側21例，左側12例。術前行胸腔閉式引流7例。SAMT組21例：男14例，女7例；年齡16～70歲，平均30.0歲。病變位于右側12例，左側9例。術前行胸腔閉式引流8例。

2 方 法 ①SAMT組：雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉。于健側臥位，將術側上肢抬高，肘關節彎曲上舉，固定在支架上，并墊起肺門相應部位，切口（呈孤形，長約5～10cm）位于腋下背闊肌的前緣，后上起于腋中線的第3肋間，前下止于腋前線的第5肋間。切開皮膚和皮下組織，顯出背闊肌前緣，并用拉鉤將其向后牽拉，沿前鋸肌肌纖維的走行方向鈍性分開至肋間肌，在第3或4肋間經肋間正中切開肋間肌進胸。放進小號胸廓牽開器，打開胸內視野，單手探查胸內，并以單手加長把器械操作為主，松解粘連胸膜。遇較大的肺大皰，切除病變肺組織，縫合基底部；遇較小的肺大皰，直接縫扎基底部，術后再用電凝擦磨擦胸膜，從而促使粘連，減少氣胸復發。②VATS組：雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉。患者健側臥位，將手術臺調整為呈30°角“折刀位”或連雙乳頭連線水平，以墊高對側胸部，增大術側肋間隙。第一切口常選擇腋中線的第6、7或7、8肋間，切開1.5cm切口，放置胸腔鏡套管與胸腔鏡進行探查，根據病變部位來決定第二切口部位，一般選擇在腋前線與鎖骨中線間，第4、5肋間切開1.5cm的切口，第三個切口則位于腋后線的第5、6肋間，約1.5cm長，置入操作套管后，再放置卵圓鉗對胸腔內病變作進一步探查。探查肺組織要循序漸進，以免遺漏病變部位，特別是上葉肺尖部以及下葉背段、葉間裂、胸壁、縱膈、心包及膈肌面。對于肺大皰或肺漏氣的地方，可采用腔內切割縫合器對其進行切割縫合；對于小的肺大皰，則用縫扎法或鈦釘夾閉法來處理，必要時可用電凝和超聲刀對小漏氣處進行燒灼。對于找不到肺大皰或無明顯漏氣者，切除胸膜頂部壁層的胸膜。

3 觀察項目及統計學處理 手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流時間、術后住院天數、術后疼痛時間、復發等。采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

SAMT組與VATS組臨床觀察指標比較見附表。兩組術中出血量，手術時間，術后引流量等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組胸管引流時間、術后疼痛時間、術后住院天數等指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。VATS組治愈26例，復發2例，SAMT組治愈15例，復發1例；兩組復發率比較差異無統計學意義（P＜0.05）。VATS組無中轉開胸，兩組未出現持續漏氣、肺復張不全、術后進行性出血再次手術等情況發生，均無手術死亡。

附表SAMT組與VATS組臨床觀察指標比較

討 論

VATS具有創傷小、疼痛時間短、術后恢復快、住院時間短等優點，術中采用的鏡下切割縫合器雖較昂貴，但操作簡便、切緣整齊且并發癥少，肺再膨脹也無明顯皺縮，最大限度地保留了正常的肺組織，減少了手工縫合對肺組織的損傷。鏡下縫合或結扎法雖方法簡易且價格低廉，但操作非直視下進行，容易撕裂肺組織或切割致漏氣、出血。在VATS手術中，可透過胸腔鏡觀察到各肺葉的不同側面，同時還可放大圖像以仔細觀察。而SAMT手術切口的顯露較為局限，不能細致地觀察肺的各個側面，操作起來有一定難度。如遇到胸膜粘連，尤其是肺尖部和膈面部的粘連時，作分離就比較困難，只適合經驗醫師操作［3－4］。VATS 手術費用較高與手術中所用的一次性切割閉合器和其他一次性的材料有關。在經濟發達地區和大中城市，胸腔鏡外科必將進一步發展，隨著胸腔鏡器械及消耗品的逐漸國產化，治療費用也將會降低，胸腔鏡手術的優越性也會日益彰顯，其應用前景無限廣闊。VATS組與SAMT組在術后復發率方面沒有顯著差異，因此在沒有胸腔鏡配套設備的情況下，選擇SAMT治療自發性氣胸還是值得推廣的方法。

VATS治療氣胸，代表著微創化的發展方向，適合大部分的氣胸病例，但費用較為昂貴，且需特殊培訓，目前來看基層醫院難以較快推廣。SAMT治療自發性氣胸手術操作簡易，無需特殊器械，費用相對較低，在術后療效及并發癥上，與電視胸腔鏡治療相比也無差異。在經濟條件受到限制之時，SAMT還是可作為首選，其手術創傷小，疼痛時間短，對心肺功能影響小，術后恢復快，是原發性自發性氣胸，尤其是復發性及雙側性氣胸者的首選治療方法［5］。

［1］ 肖 鵬，徐今宇.電視胸腔鏡下治療自發性氣胸65例［J］.陜西醫學雜志，2009，38（5）：628.

［2］ 張 珍，于 軍，梁 平，等.腋下小切口治療自發性氣胸96例［J］.陜西醫學雜志，2011，40（4）：455－456.

［3］ 顧愷時.胸心外科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：556－578.

［4］ 周 濤.胸腔鏡輔助小切口治療慢性阻塞性肺疾病并氣胸20例療效分析［J］.中國全科醫學，2010，13（8）：2624.

［5］ 武建英.胸腔鏡與腋下小切口治療自發性氣胸的療效分析［J］.天津醫藥，2008，36（2）：152－153.