舒芬太尼復合左旋布比卡因在連續臂從神經阻滯術后鎮痛的濃度探討

西安市紅十字會醫院（西安710054） 孫曉娟 王 瑞 董補懷

上肢術后傷口痛常困擾患者，采用靜脈自控鎮痛（PCIA），阿片類藥物用量大，在鎮痛同時易引起嗜睡，惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等并發癥。本研究旨在探討舒芬太尼復合左旋布比卡因，在連續臂從神經阻滯術后鎮痛舒芬太尼的合適濃度。

資料與方法

1 一般資料 上肢手術并行連續臂叢神經阻滯術后鎮痛的患者90例，ASA I或Ⅱ級，男59例，女21例，年齡19～80歲，體重45～80kg，排除嚴重心肺疾患、肝腎功能不全、凝血障礙、局部感染和局麻藥過敏史、阿片類藥過敏及濫用史病人。手術種類包括：上肢骨折內固定術（包括鎖骨骨折）、斷指再植術、清創縫合肌腱血管吻合術、皮瓣轉移術等。90例患者隨機分成3組，每組各30例。3組患者年齡、性別、體重、ASA分級、手術時間差異無統計學意義。

2 方 法 入室后常規監測心電圖、血壓、心率及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路，面罩吸氧。患者去枕平臥，頭轉向健側，穿刺處皮膚局部浸潤麻醉后應用Y型動靜脈留置針在靜外靜脈內側環狀軟骨水平（鎖骨骨折在甲狀軟骨水平），針與皮膚成45°，針尖朝向同側下肢進針，觸到異感或有突破鞘膜感即退出針芯，再將外套管向前輕推約0.5～1cm，回抽無血及氣體后固定。通過此套管注入0.125%左旋布比卡因30～40ml，術畢通過該套管接鎮痛泵行患者自控鎮痛，其中A組藥物配方為舒芬太尼40μg＋0.120%左旋布比卡因共100ml；B組配方為舒芬太尼50μg＋0.125%左旋布比卡因100ml；C組為60μg舒芬太尼加0.125%左旋布比卡因術后鎮痛。3組背景劑量均為4ml/h，自控藥量每次2ml，鎖定時間15min。所有操作均由同一麻醉醫師完成。

3 觀察指標 ①麻醉效果欠佳，不能滿足手術要求的例數。②術后48h內導管脫出的例數。③鎮痛效果評估：術后0、2、8、12、24、48h疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS），0～3分為優，4～5分為良，6～8分為差。④鎮靜程度評估：采用Ramsay評分（1～6分），1分：焦慮、躁動、煩躁；2分：合作、有定向力，安靜；3分：只對指令做出反應；4分：入睡，對刺激反應敏感；5分：入睡，但對刺激反應緩慢；6分：不能喚醒。⑤運動阻滯程度評估：采用Bromage評分（0～5分），0分：肌肉完全不能收縮；1分：肌肉可收縮，但不能移動肢體；2分：肢體可作水平移動，但不能做對抗引力的抬起動作；3分：肢體可做對抗引力的抬起動作，但不能夠克服外加阻力；4分：能做抗阻力運動，但較正常者差；5分：正常肌力。⑥術后各段時間PCA泵按壓次數。⑦不良反應：惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制（RR＜8次/min）及是否因疼痛使用其他鎮痛藥物。

4 統計學處理 采用SPSSl2.0統計軟件包對相關資料統計分析，所有數據均采用均數±標準差表示。計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

A組有2例、B組有1例尺神經阻滯不全，加用麻醉性鎮痛藥靜注，余未追加局麻藥。B組有1例麻醉失敗改全麻。術后鎮痛A組有2例患者脫管、B組有1例脫管、C組3例脫管。各組其他患者均將鎮痛泵內藥液用完。3組患者術后0、2hVAS差異無統計學意義，但術后8、16、24、48hA組VAS明顯高于B、C兩組（P＜0.05）（見表1）。3組患者鎮靜程度和運動阻滯程度無明顯差異。A組鎮痛泵按壓次數明顯多于B、C組（P＜0.05），B、C兩組之間無明顯差異。見表2，3。3組均無惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應。

表1 3組術后VAS評分比較（±s）

表1 3組術后VAS評分比較（±s）

注：A組和B、C兩組相比較aP＜0.05，B、C兩組之間無明顯差異

組 別 n 術后0h 術后2h 術后8h 術后16h 術后24h 術后48h A組 26 1.31±0.62 1.83±0.67 1.45±0.55a 1.51±0.61a 1.52±0.45a 1.58±0.67a.24±0.63 1.25±0.64 B組 27 1.28±0.58 1.67±0.82 1.41±0.63 1.22±0.55 1.23±0.67 1.24±0.68 C組 27 1.26±0.60 1.65±0.80 1.40±0.65 1.26±0.50 1

表2 3組患者鎮靜及運動阻滯評分比較（±s）

表2 3組患者鎮靜及運動阻滯評分比較（±s）

注：3組患者Bromage評分、Ramsay評分無明顯差異

0h 2h 8h 16h 24h 48h Bromage評分 A組 1.80±0.63 2.00±0.82 3.52±0.50 3.89±0.70 3.8項 目 組別 術后0±0.00 2.00±0.00 8±0.74 3.92±0.85 B 組 1.91±0.54 1.95±0.88 3.46±0.61 3.85±0.76 4.02±0.70 3.95±0.82 C 組 1.88±0.58 2.00±0.82 3.48±0.59 3.89±0.70 3.89±0.72 3.96±0.81 Ramsay評分 A組 1.40±0.52 1.55±0.46 1.50±0.52 1.55±0.45 2.00±0.00 2.00±0.00 B 組 1.39±0.52 1.57±0.43 1.55±0.46 1.50±0.52 2.00±0.00 2.00±0.00 C 組 1.41±0.50 1.55±0.46 1.55±0.45 1.50±0.50 2.0

表3 3組患者術后各時段PCA按壓次數（±s）

表3 3組患者術后各時段PCA按壓次數（±s）

注：和B、C兩組相比較，aP＜0.05，B、C兩組之間無明顯差異

組 別 n 0～4h 4～8h 8～24h 24～48h A 組 26 1.2±0.4 1.8±0.5 4.2±0.6a 3.6±0.8a 27 1.2±0.4 1.8±0.5 3.9±0.2 3.2±0.6 B組 27 1.1±0.6 2.0±0.3 3.9±0.2 3.2±0.6 C組

討 論

左旋布比卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，對中樞神經和心臟毒性低，低濃度時僅阻滯感覺神經，運動神經阻滯小（感覺運動分離）。舒芬太尼是一種新合成的強效擬嗎啡類鎮痛藥，脂溶性高，更易透過血腦屏障，與阿片受體親和力強，鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，而呼吸與心血管不良反應發生率較芬太尼低，其代謝產物去甲舒芬太尼的藥理活性與芬太尼相當［1］。在椎管內麻醉阿片類藥物聯合使用局麻藥具有增效作用，在臨床已被廣泛接受［2］，但在外周神經阻滯聯合使用兩藥的研究目前結論不一。目前已明確在大的傳入神經元上存在阿片受體，應用阿片受體激動藥結合這些受體可以起到鎮痛作用，這可能是通過抑制動作電位的傳導或引起興奮性神經遞質釋放來達到的。Hurford等［3］的實驗研究和 Nishikawa等［4］的臨床研究均支持以上觀點。作用機制可能仍在脊髓水平，在脊髓背角發現存在阿片類藥物的結合位點，舒芬太尼等藥物可以通過外周神經膜后被阿片結合蛋白直接轉運至脊髓背角發揮作用［5］，也可能為阿片類藥沿著神經鞘播散到硬膜外腔或蛛網膜下腔與脊髓后角的阿片受體結合而起作用［6］；Gormley等［7］認為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用，如促進鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經傳導等。還有學者［8］認為阿片類藥也可能被外周血管吸收，通過血液循環作用于中樞阿片受體，在本研究中各組病例均無惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等阿片類藥物不良反應，說明阿片類藥物血藥濃度很低，故通過吸收入血而發揮鎮痛作用的可能性很小。

Casati等［9］比較了0.125%和0.20%兩種濃度的左旋布比卡因用于坐骨神經持續阻滯，發現兩組都獲得了滿意的術后鎮痛效果，但0.20%左旋布比卡因組的運動阻滯效果顯著高于0.125%左旋布卡因組，這可考慮為左旋布比卡因的效能較高。故本研究選擇0.125%左旋布比卡因復合不同濃度的舒芬太尼 用于連續臂叢神經阻滯術后鎮痛，旨在尋找舒芬太尼增效局麻藥的合適濃度。可以看出，加入舒芬太尼對術后0及2h鎮痛效果無明顯影響，考慮可能是術中局麻藥作用的延續，而在術后8h、12h、24h、48hA組患者鎮痛效果較B、C兩組差，B、C兩組鎮痛效果無明顯差異。A、B、C 3組運動阻滯效果無明顯差異，這與阿片類藥同局麻藥的協同作用主要強化了傳入神經阻滯有關。3組患者鎮靜程度和不良反應無明顯差異。由此說明0.5μg/ml舒芬太尼復合0.125%左旋布比卡因可以滿足連續臂叢神經阻滯術后鎮痛。

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