體外受精-胚胎移植患者用藥分析與處方點評

[摘要]"目的"分析體外受精-胚胎移植（in"vitro"fertilization-embryo"transfer，IVF-ET）患者的用藥情況，旨在為促進臨床合理用藥、發展新的藥學服務模式奠定基礎。方法"選取2022年1月至12月在浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院就診的513例IVF-ET患者的西藥和中成藥處方，實施用藥分析和處方點評。結果"在選取的1377張門診處方中，處方診斷最多的是先兆流產（47.36%），其他診斷有易栓癥、帶下病和自身免疫病等。藥物使用頻次最高的是保胎藥物（38.51%），其次是抗凝藥物（16.96%）和輔助生殖用藥（16.87%）。門診IVF-ET患者的處方用藥情況基本合理，不合理處方主要是適應證不適宜（2.83%）。結論"門診IVF-ET患者用藥基本合理，建議強化臨床醫師和藥師合理用藥知識培訓，探索以患者為中心的多種藥學服務新模式。

[關鍵詞]"體外受精-胚胎移植；先兆流產；合理用藥；處方點評

[中圖分類號]"R969.3""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.018

Medication"analysis"and"prescription"review"on"patients"after"in"vitro"fertilization-"embryonbsp;transfer

ZHOU"Jing1，"MA"Jing2

1.Pharmaceutical"Department，"Hangzhou"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310007，"Zhejiang，"China;"2.TCM"Gynecology"Department，"Hangzhou"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310007，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"analyze"the"medication"status"of"patients"after"in"vitro"fertilization-embryo"transfer"（IVF-ET），"in"order"to"promote"clinical"rational"medication"and"lay"the"foundation"for"developing"new"pharmaceutical"service"models."Methods"The"prescriptions"of"western"medicines"and"traditional"Chinese"patent"medicines"of"513"patients"after"IVF-ET"who"came"to"Hangzhou"TCM"Hospital"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University"from"January"to"December"2022"were"selected"and"analyzed."Results"A"total"of"1377"outpatient"prescriptions"were"randomly"checked，"and"the"most"commonly"diagnosed"of"the"prescriptions"were"threatened"abortion"（47.36%）."Other"diagnoses"included"thrombophilia，"leukorrheal"disease，"and"autoimmune"disease，"etc."The"most"frequently"used"drugs"were"antiabortifacient"drugs"（38.51%），"followed"by"anticoagulants"（16.96%）"and"assisted"reproductive"drugs"（16.87%）."The"study"found"that"the"prescription"medication"situation"was"basically"reasonable，"and"unreasonable"prescriptions"were"mainly"due"to"unsuitable"indications"（2.83%）."Conclusion"The"medication"used"by"patients"after"IVF-ET"in"outpatient"department"of"our"hospital"is"basically"reasonable."It"is"recommended"to"strengthen"the"training"of"clinical"doctors"and"pharmacists"on"rational"medication"knowledge，"and"carried"out"a"variety"of"new"models"of"patient-centered"pharmacy"services.

[Key"words]"In"vitro"fertilization-embryo"transfer;"Threatened"abortion;"Reasonable"medication;"Prescription"review

近年來，隨著社會的發展和生活方式的改變，中國不孕不育的發生率不斷升高，越來越多的家庭選擇通過輔助生殖技術助孕。體外受精-胚胎移植（in"vitro"fertilization-embryo"transfer，IVF-ET）技術的發展和普及則可幫助不孕癥患者生育[1]。IVF-ET是通過人工方法將卵子和精子在體外受精并進行早期胚胎發育后移植到母體子宮內的技術[2]。通過人工方法可促進胚胎發育和著床，提高妊娠成功率，但鑒于不孕癥患者多有復雜病史，妊娠成功后仍存在較高的自然流產風險，因此需行精細護理和服用藥物進行保胎治療[3-4]。浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院中醫婦科是綜合實力較強的保胎科室，對先兆流產與復發性流產、不孕不育等疾病的治療經驗豐富。本研究統計分析本院門診IVF-ET患者的用藥特點和合理性，以進一步提高IVF-ET患者用藥的安全性和妊娠成功率，同時也為藥學部開展藥學服務新模式探索提供思路。

1""資料與方法

1.1""一般資料

通過合理用藥軟件系統將2022年1月至12月在浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院就診的513例IVF-ET患者的全部西藥處方、中成藥處方（含中藥自制制劑）納入本研究。其中，本院開具的糖耐量篩查試驗藥品的處方是82.5g葡萄糖粉劑。

1.2""研究方法

統計患者的年齡、處方診斷、藥品品種數和處方頻次，對患者用藥情況和處方實施分析點評。此外，根據《處方管理辦法》[5]、《黃體支持與孕激素補充共識》[6]、《產科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識》[7]及藥品說明書等評價其不合理用藥的類型，包括給藥途徑、遴選藥品、用法用量和適應證等情況[8]。

1.3""統計學方法

采用Excel"2010錄入每張處方數據，并對處方進行匯總和分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示。

2""結果

2.1""患者基本情況

本次研究選取2022年于浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院婦一科門診（西醫）、婦二科門診（中醫）就診的513例IVF-ET患者，年齡23～46歲，出現次數較多的處方診斷有先兆流產、易栓癥、自身免疫病等。其中28～33歲患者共308例，占患者總人數的60%；高齡孕婦（gt;35歲）101例，占患者總人數的20%，見圖1。本研究共統計門診處方1377張，每張處方最多包含5種藥品，藥品種類為西藥和中成藥（含中藥自制制劑）。

2.2""處方診斷

本次收集IVF-ET患者的處方診斷有先兆流產、易栓癥、自身免疫病、帶下病、念珠菌性陰道炎、細菌性陰道炎和貧血等，其中大部分患者同時存在多個疾病診斷。就診患者中診斷為先兆流產的人數最多，為413例，占總數的47.36%；其次是易栓癥，為166例，占總數的19.04%；自身免疫病及帶下病、念珠菌陰道炎、細菌性陰道炎的患者人數接近，分別為73例和70例，分別占總數的8.37%和8.03%。歸納為其他診斷的疾病主要有高血壓、痔瘡和胰島素抵抗等，占1.49%，見表1。

2.3""基本用藥情況

本次統計的1377張處方中共涉及50種藥品，其中西藥40種，中成藥及中藥自制制劑10種。處方中使用頻次最高的是保胎藥物，如地屈孕酮片、黃體酮注射液和黃體酮膠囊等，共954次，占藥品出現總頻次的38.51%。另外，使用比較多的兩類藥物分別是抗凝藥和輔助生殖用藥，分別占藥品出現總頻次的16.96%和16.87%，見表2。

3""討論

妊娠期安全用藥一直是臨床科室和藥學部非常重視的問題，尤其是IVF-ET患者，胚胎移植術后的臨床護理和安全用藥對保胎結局有重要影響。本研究統計發現，IVF-ET患者中診斷為先兆流產的人數最多（先兆流產是一種常見的妊娠并發癥，指在妊娠28周以內表現有陰道少量流血并伴有腹痛的現象，是流產前的征兆），IVF-ET患者更易發生先兆流產[9]；同時就診的先兆流產患者中約80%患者還伴有易栓癥、抗磷脂綜合征、自身免疫病、貧血等一種或多種疾病。對于先兆流產患者，主要以地屈孕酮片、黃體酮注射液、黃體酮膠囊進行保胎治療。在這些藥物中，肌內注射黃體酮的作用長效且穩定，其說明書用量為10～20mg/次。本研究發現，黃體酮注射液醫囑用量大部分為20mg/d，小部分醫囑用量為40mg/d或60mg/d，其臨床診斷主要是先兆流產、試管嬰兒妊娠狀態、胚胎移植術后等。在臨床實際治療中，臨床醫師會根據患者的孕酮水平調整給藥劑量。該用法符合體外授精與胚胎移植中激素替代周期療法的要求，因此屬于合理用藥[10]。黃體酮膠囊由于存在肝臟首過效應，若要達到有效血藥濃度需口服較大劑量。有研究指出，自胚胎移植當日起，黃體酮肌肉注射60mg/d與口服給藥400mg/d的臨床效果無明顯差異，IVF-ET患者黃體支持中口服黃體酮可替代注射黃體酮[11]。本院IVF-ET患者醫囑黃體酮膠囊用量為200～300mg/d，符合藥品說明書中的指導用量。地屈孕酮片的分子結構與內源性孕激素相似，可通過補充內源性孕激素的不足提高黃體功能，提高保胎成功率。鄧學玲[12]研究發現，地屈孕酮初期劑量為80mg/d、維持劑量為20mg/d對先兆性流產具有顯著的維持妊娠和黃體支持效果，且較黃體酮效果更優，可為臨床用藥提供參考。目前，本院孕激素類藥物使用主要以口服地屈孕酮片為主，醫囑用量一般為20～30mg/d，與婦產專科醫院用藥特色相符，符合目前先兆流產的治療特點。

本院抗凝藥物使用主要是依諾肝素鈉、那屈肝素鈣、磺達肝癸鈉、阿司匹林等，使用頻次占總數的16.96%。低分子肝素可降低患者血液的高凝狀態，減少胎盤血栓形成、增加胎盤血供，同時調節免疫系統，抑制補體活性，干擾抗磷脂抗體與磷脂結合等；因此在生殖領域中，其常用于復發性流產、妊娠合并自身免疫病、抗磷脂綜合征等疾病的治療[13-15]。研究表明小劑量阿司匹林可防止微血栓形成，改善子宮內膜容受性，輔助提高胚胎著床率和妊娠率，在輔助生殖技術應用中可用于改善不良妊娠結局[16]。根據《產科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識》[7]，本院醫生對患有抗磷脂綜合征伴有靜脈血栓栓塞癥的患者會在小劑量阿司匹林的基礎上加用低分子肝素以改善不良妊娠結局。

本研究發現部分處方有超說明書用藥情況，如戊酸雌二醇片、絨促性素針、人粒細胞刺激因子注射液等。通過文獻分析可知，戊酸雌二醇在本院主要用于輔助生殖技術治療。在凍融胚胎移植時期的激素替代周期過程中，戊酸雌二醇作為外源性雌激素支持用于子宮內膜的準備。當子宮內膜厚度≥8mm，給予孕酮類激素進行內膜轉化，可建立良好的子宮內膜容受性，提高胚胎移植的成功率[17]。另外，對于IVF-ET術后患者，在補充孕激素的基礎上補充雌激素或絨促性素可用于胚胎移植術后的黃體支持[18]。本研究還發現，本院臨床醫師為診斷為先兆流產/試管嬰兒妊娠狀態患者開具人粒細胞刺激因子注射液。盡管文獻報道，粒細胞集落刺激因子參與母-胎界面免疫調節，參與胚胎種植與發育，維持早期妊娠，從而改善復發性流產和反復種植失敗患者的不良妊娠結局[19-20]；但目前臨床對粒細胞集落刺激因子的用法、用量未達成共識，因此其在生殖領域的使用有待進一步研究。

在妊娠期間，95%的貧血屬于妊娠期缺鐵性貧血。本院主要使用多糖鐵復合物膠囊、生血寧片進行妊娠期貧血治療，其用法用量符合用藥規范[21]。另一妊娠期常見并發癥是細菌性陰道炎、念珠菌性陰道炎。研究報道克霉唑和硝呋太爾制霉素兩種藥物可安全、有效地治療妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病，且不會增加藥物不良反應及母嬰不良分娩結局發生率[22-23]。此外，對于治療過程中需要口服抗生素的患者，一般使用阿奇霉素、頭孢呋辛等進行短期治療，未出現用藥禁忌的情況。這表明本院臨床醫師在治療時充分考慮到了藥物對孕婦及胎兒的安全性。

本院IVF-ET患者使用中成藥（含中藥自制制劑）的主要診斷有保胎、貧血、護肝等。對于中成藥的使用，由于配伍規定其藥物無法隨證加減，有些被《中華人民共和國藥典（2020年版）》[24]收錄的禁用或慎用的中藥成分有可能對孕婦及胎兒產生不良影響[25]。本研究發現，臨床醫師未開具中成藥說明書中標注孕婦禁用、忌用、慎用的藥品。但大多數中成藥的藥品說明書中在孕婦及哺乳期婦女用藥方面信息均缺失，且缺乏相關研究文獻，因此臨床用藥也需權衡利弊。

通過本次IVF-ET患者用藥分析和處方點評發現，本院孕激素類藥物使用頻次最高，其次使用較多的是抗凝藥物和輔助生殖用藥，用藥情況基本合理。對于妊娠期一般常見并發癥，如貧血、陰道炎、甲狀腺功能減退等，其用藥情況也基本合理。本研究還發現，不合理處方情況主要是適應證不適宜，不合理處方率為2.83%，表現在用藥診斷缺失，如開具清炎洗劑、五酯片等藥品時缺乏相關診斷。綜上，本院IVF-ET患者的用藥合理性相對較高，藥學部可依據臨床用藥情況加強處方審核，對于超說明書藥品進行循證評價，整理本院IVF-ET患者妊娠期安全用藥條目。通過加強臨床科室和藥學部門的合作，不斷提高本院IVF-ET患者的合理用藥情況和妊娠成功率，為IVF-ET患者用藥保駕護航。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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