大病醫保需綜合改革支撐

郭鐵

“健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發公共衛生事件應急和重大疾病防控機制。”——摘自“十八大”報告

當全民醫保體系在我國基本建立時，更多人將目光瞄準了“大病”救治領域。

按照部署，大病醫保于2012年10月1日正式實施。伴隨此前衛生部《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的出臺，各省市正在抓緊制定適合區域發展的大病醫保制度，以期在2013年之前完成相關政策制定及與商業保險的銜接。

11月8日，黨的十八大在北京召開，胡錦濤同志在開幕報告中重點提及醫改之重要性，并強調“健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制”。這一講話，再次提升了大病醫保在大會召開前就已產生的社會熱度。

從無到有，從低到高，解決“因病致貧、因病返貧”已成為醫保領域的重頭戲。

補全短板

2012年7月，41歲的北京男子廖丹無論如何沒有想到，自己的“刻章救妻”行為，引發了一場關于情與法的爭論。因為沒錢給妻子治病，廖丹私刻了醫院收費章，以免去妻子因尿毒癥而帶來的天價透析費。

廖丹的遭遇僅是中國式大病患者家庭的一個縮影。

今年7月18日，鄧飛、王振耀等人聯合家庭、政府“新農合”、大病醫療保險、民間兒童救援團隊四股力量，發起了中國鄉村兒童大病醫保公益基金。

“我是陜西戶縣農村的，2010年孩子出生，患有先天性心臟病……醫生基本宣布死刑，可我不想放棄……希望能得到你們的幫助，替孩子謝謝你們?！痹谶@個組織的相關微博上，可以看到數以百計的家長留言，無一不是希望自己的孩子得到大病救治。

就在中國鄉村兒童大病醫保公益基金發起的第二天，中共中央政治局常委、國務院副總理兼國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強在當天主持召開了國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議。李克強在會上表示，“要下決心抓緊把大病醫保納入全民醫保范圍，拓展和延伸基本醫保的功能。”

2012年8月30日，衛生部、財政部等部門公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，要求各地開展城鄉居民大病醫保工作，對大病醫保的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等出臺指導意見。

按照意見要求，大病醫保的保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，補償大病實際支付比例不低于50%，并采取由政府部門向商業保險機構購買大病醫保的承辦模式。

國家發展改革委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛在同期舉行的城鄉居民大病保險座談會上表示，大病保障能力是一個國家醫療保障水平的體現，是政府應盡的職責，指導意見的頒布就是要補上大病保障的“短板”。

地方探索

此次大病醫保的最大看點，在于疾病的“二次報銷”及商業保險的引進?！岸螆箐N”指基本醫療報銷后的自費部分，按照大病補充醫保標準進行二次補償。

以已經開展大病醫保實驗的江蘇省太倉市為例，某患者三次大手術醫療費用累計達40萬元，基本醫保報銷25.2萬元，自付14.8萬元；大病補充醫保按75%報銷其自付部分費用，共計11.1萬元，這樣下來，該患者自付費用僅剩 3.7萬元，實際報銷比例由原來的63%提高到90%。

今年9月，保監會下發《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》，對經營大病醫保的公司提出了明確要求。與此同時，無論是早已在大病醫保領域邁出實質步伐的上海市閔行區、江蘇省太倉市，還是目前正在積極籌劃大病醫保政策的青海、廣東、山東等省，均已面向或準備面向商業保險公司開始了大病醫保招標。

醫保領域的“政府購買服務”在大病醫保政策上體現得尤為充分。

2009年，上海市閔行區針對農民自付的高額醫療費，提出建立補充保險，被看做是該區“大病醫?！钡碾r形，而負責基金管理事宜的單位，正是安心農業保險公司。

與上海市閔行區的做法不盡相同，太倉市將醫保目錄外的自費部分也納入報銷范圍，且對報銷額度不設封頂線。有媒體評論認為，太倉市的政府制度在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。

閔行、太倉的探索為其余各地制定大病醫保政策提供了依據。在《指導意見》頒布后，山東省濟寧市被列為山東首批6個大病醫保試點城市之一。該市人力資源與社會保障局醫保處副主任紀知強向《民生周刊》記者透露，山東正在積極籌劃相關政策的出臺，盡管籌資方式、商業保險招標等細則尚處于討論階段，但可以明確的是，山東對城鎮居民大病醫保的病種及額度均不設限。但針對新農合患者，報銷將控制在20個病種、20萬元以內。

據了解，濟寧市大病醫保政策將最遲于2013年元月出臺。當記者將此消息透露給濟寧市嘉祥縣黃垓鄉村民許衛華時，她產生了“等一等”的想法。

許衛華的母親司春環自2008年10月查出患有腦部腫瘤開始，前后經歷了3次復發，共花了10萬元醫藥費，最終只報銷3萬元。今年10月，母親的腫瘤第四次次復發，為了省些錢，許衛華打算將母親轉移到濟南市救治，“因為那里的報銷比例高”。許衛華說，如果母親的病情穩定，她們愿意等到大病醫保出臺的那天，“這樣就不用轉院了”。

未來走向

按照指導意見部署，由社會商業保險機構承辦大病醫保服務已成為基本定局。為何不將大病醫保統一納入基本醫保范疇？國務院國家醫改專家咨詢委員會委員、北京大學光華管理學院教授劉國恩認為，基本醫保主要針對的是常見病、多發病及慢病的保障，而“大病”發病率僅在3‰至4‰之間。

劉國恩指出，大病醫保政策從兩方面體現了政府的主導性。首先，從政策的制定到推行始終由政府作為背后推手；其次，此次大病醫保的資金來源主要取自基本醫保的資金結余，百姓無額外負擔。

“政府主導是否意味著必須要由政府經辦？在過去幾年里，國家一直在鼓勵有條件的地區將醫保的經辦服務外包給社會保險機構，但進程十分緩慢。將基本醫保從行政部門拿出，涉及到較高的轉交成本。”劉國恩認為，大病醫保從一開始就交由社會機構經辦，發揮了社會力量的高效性與靈活性。這種政府主導設計、社會力量參與的醫保模式，有利于雙方發揮各自優勢，能更好地為社會和百姓提供服務，這與“十八大”提出的建立服務型政府十分契合。

對于大病醫保未來的發展，劉國恩認為，只有從醫療費用的有效使用中節省不必要的浪費，保險基金的注入不斷擴大且有越來越多的結余資金，才能使大病醫療保險的籌資基礎越來越堅實。

按照最新的“十二五”醫改專項規劃，到2015年，政府對每個城鎮和農村居民的醫保投入將從現在的不到200元遞增到360元。此外，政府在教育、科研、特殊人群的補助等方面的投入都要加大力度。

與此同時，國家醫療體制還在不斷推進綜合改革，其中包括公立醫院改革、支付手段改革等。這些綜合改革將有助于醫療費用的有效節約和控制。

劉國恩表示，在未來的五到十年里，如果基本醫療保險能夠得到有效管理，那么就有堅實的財務基礎來支持大病醫療保險的推進。如果大病醫療保險在各地能有效推進，全民醫療保險的受益程度將會得到顯著提高。