消毒供應中心特殊個案分享

潘燕梅 曾善玉

關鍵詞：消毒供應中心;查對制度;護理管理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

1.一般情資料

2021年8月22日，手術室護士長向消毒供應中心護士長電話反饋骨科手術臺上剛打開的泵管已被銳器戳破，完全不能使用，情況緊急，接下來的手術該怎么辦？護士長趕緊查看手機圖片，可見骨科泵管中間段有兩處破口，且有10cm長劃痕。包裝完好，怎么會出現這種情況？護士長趕緊詢問當班各崗位工作人員，均表示在自己經手環節物品完好。護士長陪同手術室?？谱o士一同調取手術室內部監控，清晰看見手術室護士拿出未開封的骨科泵管，打開放到手術臺上，剛使用就發現漏水，跟臺護士立即停止使用，難道問題真的發生在消毒供應中心人員頭上？這一根骨科泵管價值8000多，如果不能找到原因那只能科室賠償，即使重新購置也不能保證馬上到貨確保第二天手術進行，而且耗材又進行了特殊管控，我科室無權申購此耗材。為了不影響手術開臺，護士長將中間損壞部分剪掉，用玻璃接頭將兩頭接上，重新進行清洗滅菌，送回手術室待用。接下來需要進行內部調查，護士長前往監控室調取消毒供應中心監控，回收清洗包裝滅菌各環節均沒有出現明顯過錯行為，唯一疏忽的是沒有有效落實查對制度?？梢姳霉軓氖中g器械轉運車拿出來，與尖銳器械裸放在一起，回收工作人員與手術室護士交接時，回收臺護士接到泵管只檢查了其中的配件膜，未查看具體管體情況;其次在檢查包裝時護士同樣沒有認真檢查管體，直接封裝。

這么大的破口不可能是人為損壞，經過科內討論一致認為問題出在交接前，但我科人員未做好查對交接，故問題暴露在我科。消毒供應中心護士長與手術室護士長電話溝通，建議以后使用過的泵管全部用原裝塑封袋包裝返回消毒供應中心進行交接，我科再次加強查對制度落實。次日立即召開科室大會，強調大家引以為戒，各崗位職責具體到人，嚴格落實查對制度，護士長不定期進行考核檢查。

2021年8月26日，護士長再次接到手術室電話，骨科泵管打開直接斷裂，護士長和質檢員立即趕往手術室查看詳情，從現場看到泵管接頭10cm處直接斷開，且塑封包裝帶上殘留多處管體痕跡，詳細詢問是手術室護士在打開包裝袋取出泵管時管體粘在包裝袋內面，護士稍微用力取出便直接斷裂。護士長再次詢問當班工作人員，均表示整個過程都進行了嚴格檢查，與手術室交接前也有照片留底，物件完好。

一根泵管接連出現故障，這不簡單是兩個科室之間的問題，應該與材質有關。護士長首先詢問了骨科主任及手術室護士長，表示以前沒有出現過此現象。緊接著趕緊通知設備科，聯系供貨商，供貨商表示此物件為耗材品，使用壽命為10-20次，建議使用低溫等離子滅菌，其他供應單位反應使用良好。質檢員立即進行自查，此泵管在使用期限內，且一直使用低溫等離子滅菌，唯一可能的原因就是材質問題。現出現這種粘包斷裂現象，科內改進包裝方式，采用無紡布包裝。經過一系列討論，為保證手術正常進行，消毒供應中心再次使用玻璃管接頭將斷裂的泵管接上，重新清洗消毒后用無紡布做包裝，低溫等離子滅菌，送到手術室后打開完好，可以使用。繼續對其跟蹤觀察，未再次發生之前的現象。

2.個案分析

綜合以上發生的事件，科內召開質控大會，對其進行了討論，分析總結出以下四個觀點。

2.1.各部門需有效溝通，共同解決問題

消毒供應中心與手術室、臨床科室、設備科等均有緊密合作，做好有效溝通，才能及時發現問題、解決問題，減少不良事件發生，保證醫療安全。

2.2各崗位需嚴格落實核心制度

核心制度落實是保證醫療質量安全的關鍵，各崗位需嚴格落實核心制度，做好人人查對，班班交接，方能避免差錯事故發生。此次事件最開始反映出來的問題也是查對制度未有效落實，從而導致手術室直接將問題矛頭指向消毒供應中心，消毒供應中心卻沒有足夠的理由證明自己操作規范。

3.3經驗總結不夠，多與其他醫院交流，多查閱文獻

作為新成立醫院，消毒供應中心剛接收手術室器械，對各器械耗材性能質量不夠熟悉，且消毒供應中心目前工作人員中三分之二為新人，工作經驗少，遇到的特殊情況不多，很多問題逐漸暴露出來。因此，大家需要不斷總結經驗，多與其他醫院參觀交流，查閱相關文獻，借鑒別人豐富經驗，優化工作流程，提高工作效率。

3.4嚴格按照儀器材料說明書進行消毒滅菌

作為消毒供應中心工作人員，必須明白按照說明書進行消毒滅菌的重要性，很多醫療器械價格昂貴，清洗方式不對，可能不能達到有效清洗度;選錯滅菌方式，極有可能損壞器械。在新器械送到消毒供應中心時，必須附有詳細說明書，由供應商給與現場清洗滅菌指導，培訓合格后方可上手操作。

3.5加強培訓

通過這次事件，暴露出工作人員經驗不足、核心制度落實不到位的情況。作為護理管理者，必須加強員工專業知識的培訓及考核，通過不斷地培訓，將制度與行動緊密相連，促進內涵建設，達到高標準要求。

3.討論

個案分享在臨床各科室護理中廣泛存在，但在消毒供應中心應用還比較少有[1]。對于稀缺事件個案分享，可以對以后的工作給予一定參考。消毒供應中心作為醫技部門，與各科室有效溝通可以保證全院工作更加流暢;工作人員做好查對制度，可以保證自身工作不出差錯，減少不良事件發生，降低不必要的損失;多學習多交流既能提升實力又能將先進理念成熟手段應用到現實工作中;按照說明書進行操作，是告誡工作者勿自行決定清洗滅菌方法，用正規統一方式處理儀器設備，延長醫療器械使用壽命;加強培訓是管理者提高科室人員綜合素質、提升護理管理水平采取的必要措施，共同目的都是為了保證消毒供應中心的工作質量，促進其平穩健康發展[2]。個案分享既能激發大家的思維靈感，又能提升科室的學術氛圍，避免同樣的事情再次發生，對科室管理有很大幫助，值得推廣[3]。

參考文獻：

[1] 蔚凌云. 消毒供應中心個案護理查房一例[J]. 家庭醫藥，2016（6）：115-116. DOI：10.3969/j.issn.1671-4954.2016.06.099.

[2] 周曉英，周曉麗. 個案護理查房1例[J]. 當代護士（學術版），2012（2）：131-131. DOI：10.3969/j.issn.1006-6411.2012.02.079.

[3] 范瑞娟，白少娃，張美貞，等. 基于個案管理的管理模式在消毒供應中心的應用效果評價[J]. 當代醫學，2021，27（6）：70-72. DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2021.06.025.