機構照顧與居家照顧的比較

肖小霞 黎敬興

摘要： 隨著我國殘疾人口日益增多，機構照顧面臨容量有限、成本開支居高不下等問題。居家照顧成為解決這些問題的出路之一。文章以兩家殘疾人服務機構為例，就機構照顧和居家照顧在服務對象、服務提供者、服務提供方式、服務特點及優(yōu)缺點等方面進行比較分析，指出機構照顧與居家照顧模式各有優(yōu)缺點，針對不同類型殘疾人的不同需求，可以取其優(yōu)勢更好地提供服務。

關鍵詞： 機構照顧; 居家照顧; 殘疾人社會工作

中圖分類號：C 915文獻標志碼：A文章編號：1671623X(2012)03003406

一、問題引入——機構照顧和居家照顧

并存的殘疾人服務改革開放以來，機構照顧是殘疾人康復和照顧服務的一種重要模式，但這種照顧模式在實踐中存在三個方面之問題。首先，相對于數量龐大的殘疾人口而言，當前照顧機構的數量和服務水平遠遠不能滿足殘疾人和家屬的需求。以廣州市為例，廣州市現有殘疾人超過50萬人，由市、區(qū)（縣級市）殘聯、民政、教育、衛(wèi)生等部門直接管理的事業(yè)單位性質的殘疾人康復中心、家屬資源中心、特殊教育學校、精神病院和福利院共計有200余家，加上20余家民辦殘疾人服務機構，平均約2 300位殘疾人擁有一家照顧機構，［1］相較于經濟發(fā)達的國家和地區(qū)，該類服務機構的數量和服務水平仍有很大差距。 其次，院舍照顧基本建設費用、管理費用和運作成本高，投入大，受益面窄。以廣州市殘疾人康復實驗學校為例，據廣州康復實驗學校網的資料顯示，該校建筑面積4 600平方米（據介紹新校舍總建筑面積達20 500平方米），教職工總數90人，訓練儀器設備投入超300萬元，但目前只接收不到300名學生，即便滿額也只有600名左右。雖然負責人不曾透露每年的經費數目，但該負責人表示從未擔心經費不足，每年不菲的人工成本和器材維護費用等均來自政府財政撥款，可見政府的投入是很大的。最后，院舍照顧與機構生活對人產生有害影響，如對被照顧者的過度控制、監(jiān)管和標簽化傾向，妨礙被照顧者的人格完善。已有大量經驗研究表明，相對于在家庭中成長的殘疾兒童，在集中托養(yǎng)的機構中長大的殘疾兒童更容易出現心理、情緒、個體認同、社會適應等方面的困難。［2］

機構照顧的諸多弊端使政府和學者們開始反思有沒有一種比機構照顧更廉價，比家庭照顧更有效，能同時整合政府、機構、社區(qū)和家庭多種資源的照顧方式。在中國當前人口老齡化、高齡化而家庭照顧功能弱化的形勢下，居家照顧能夠較好地回應老年人的居住偏好和照顧需求，它同時連接了家庭照顧與社區(qū)照顧，既可讓服務對象不必離開原有家庭，又可受到家人的照顧，其家庭也可以按自身情況獲得所需要的資源，接受適當的服務。［3］因此，在中國部分發(fā)達城市地區(qū)目前已開展了居家照顧的試點，服務對象主要是獨居老人、高齡老人和殘疾老人，而專門針對殘疾人的居家照顧則剛剛啟動。

居家照顧不同于家庭照顧。筆者認為，居家照顧是以家庭為核心，以社區(qū)照顧服務網絡為外圍，以社會救助、社會保險、社會福利等制度為保障的居家照顧殘疾人的服務體系。居家照顧是家庭照顧的延伸，在照顧的責任上，居家照顧把傳統家庭照顧的責任由家庭延伸到整個社會；在具體承擔照顧的社會責任的組織形式上，由家庭延伸到其他專業(yè)和非專業(yè)組織；在制度建設上，居家照顧把傳統家庭照顧的意識形態(tài)基礎由文化價值觀延伸成為一種社會保障制度，并以法律作為這些制度的基礎；在風險承擔上，居家照顧把單個家庭的保障風險延伸到家庭和社會身上，由于風險相互交匯和轉移，從而使得整個社會的照顧保障水平有了新的提高；在保障的目的上，居家照顧突破了家庭照顧只關注個別殘疾人福祉的歷史局限，其最終目標是實現殘健共融、人人共享的社會。

那么，機構照顧和居家照顧的實際運作情況如何？這兩種照顧模式分別有何特色？下面將以兩家殘疾人服務機構予以說明。

二、機構照顧與居家照顧的比較

——以兩家殘疾人服務機構為例據WHO估計，目前全世界有5億殘疾人，占總人口的10%，其中有近2/3在發(fā)展中國家。根據2006年我國第二次殘疾人抽樣調查數據推算，我國各類殘疾人的總數為8 296萬人，占全國總人口的比例為634%。［4］與1987年第一次全國殘疾人抽樣調查相比，殘疾人口總量增加，比例上升，殘疾類別結構變動，殘疾人問題對社會的影響將日益加重。因此，殘疾人的照顧模式、生存狀況等問題也越來越受到政府、社會、大眾和學者的關注。在眾多殘疾人服務機構中，本文分別選取了一家民辦和一家公辦殘疾人服務機構，希冀能從對典型案例的解剖中對兩種不同的照顧模式進行分析和總結。（一）兩家殘疾人服務機構概況1.提供機構照顧服務的某民辦機構概況提供機構照顧服務的某聾兒語言訓練中心（以下簡稱語訓中心），已有15年的經營歷史。該中心從開始一間房的場地，學生不足10人，教師2名，發(fā)展為現在兩層樓、占地1 000多平方米，學生41人，教師16名。附近居民由最初的不了解到現在已熟知語訓中心，各地的聽障兒童家長不遠萬里慕名而來。該中心的服務主要是語言康復訓練、自理能力培養(yǎng)、社交能力培養(yǎng)以及體育鍛煉等。學童們根據聽力及語言康復程度分為大中小三個班級，分別接受不同的課程安排。中心的老師每天都會給各班的學童進行不少于5小時的語言康復訓練，并配以適量的外出鍛煉時間與休息時間。

中心成立15年來已有約300個學生接受康復訓練，且生源逐年增加，其中接受3年以上康復訓練的學生90%以上可轉讀普通小學，剩余的學生轉入聾人學校。可以說，接受了中心服務的大部分學童在語言技能或者自理能力上都有一定的提升。據中心負責人介紹，附近也有三家類似的聾兒語訓中心，但因其經營不善、急于求成而最終倒閉，這也說明機構照顧雖然能有效解決殘疾人的康復和照顧問題，但如果不能切實提供承諾的服務，服務對象也會離開該機構。2.提供居家照顧服務的某區(qū)殘聯概況廣州市越秀區(qū)“陽光家庭”居家照顧服務項目內部資料顯示，居家照顧服務是該區(qū)民政部門牽頭、財政部門撥款、由區(qū)殘聯對轄區(qū)22條街的殘疾人家庭提供。2010年4月，殘疾人居家照顧項目正式啟動。經過需求評估后，最終確定首期由6名社工向區(qū)內100戶殘疾人家庭提供服務，計劃在三年內將受益面擴大至400戶殘疾人家庭。這些服務對象的家庭情況各不一樣，殘疾人多為肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾等幾種情況，殘疾程度偏向一、二級等嚴重程度或者是家中多人殘疾，家庭生存困難。居家照顧通過上門服務來提供，由社工對該家庭進行評估，再根據所需由社工或者志愿者提供指導、轉介、陪護、照料、咨詢等服務。

由于項目處于試點階段，除財政支持外，街道和社區(qū)均無居家照顧的相關配套設施，單靠社工及居委的力量很難提供大范圍的服務。因此，由志愿者組成的非正式支持網絡及民政、殘聯等正式支持網絡為居家照顧的順利開展提供了堅實后盾。經過半年的服務后，社工已為一部分殘疾人提供轉介服務以及康復指導服務。雖然不能提供具體數據說明實施效果，但是社工能明顯感受到服務對象的社會融合度高了，從一開始的拒絕接受服務轉變?yōu)闃酚诮邮苤驹刚叩膸椭瑫r社工也能感覺殘疾人家人對于其支持的重要影響。（二）機構照顧與居家照顧的特點比較以下將結合兩家殘疾人服務機構，就其服務對象、服務提供者、服務提供方式、服務特點及優(yōu)缺點等方面進行比較分析。1.從服務對象看實施機構照顧服務的機構，由于機構內的場地、人員限制，一般只提供專門專項服務，比如精神病院只接受患有精神病的病人入院，而不會接收智力障礙的殘疾人。這樣不僅能方便照顧，更能提高服務質量。筆者這次采訪的語訓中心同樣主要接受聽力障礙兒童，雖然機構內暫時有三名智障兒童，但由于機構發(fā)展需要，目前這三名兒童已轉介給相關機構照顧。還有，中心也會逐漸減少普小、中學的聽障兒童寄宿數量，做到只接收學齡前患有聽力障礙的兒童。

而居家照顧則沒有限制專門的服務類別，只要是在規(guī)定范圍內的殘疾人及其家庭都可接受服務。負責居家照顧的社工或居委可按照要求，給符合條件的殘疾人家庭提供服務。

就服務對象的主動性來看，機構照顧中大多數家長是自己通過各種渠道找到院舍機構后為家屬提出入院要求，所以服務對象都是主動上門尋求服務，因而比較配合機構提供的各種服務。而目前某區(qū)殘聯推行的居家照顧服務則是由社工或居委根據政策要求主動尋找，經過服務對象的許可并簽訂服務協議后才正式提供服務，因此服務對象接受服務的主動性會相對較弱。

就服務對象的確定標準來看，機構照顧的標準是殘障類別。如語訓中心就是根據兒童的年齡、聽力狀況、康復狀況來綜合評估是否適宜在中心內接受照顧，符合條件的兒童會依據自身情況編入大中小班。每位學童都有自己的語言訓練記錄本和卡片，不僅能方便教學改進，更能讓家長了解孩子的近況。當孩子經過一段時間的訓練后，會依據其康復情況和年齡或轉介或繼續(xù)升學。而居家照顧的服務對象是登記在冊的戶籍內殘疾人及其家庭，確定標準是殘疾人殘障程度及其家庭的具體需求。相對于機構照顧的確定標準更為復雜和多元，并且由于服務對象限定為登記在冊的戶籍內殘疾人，戶籍外的、未登記的殘疾人家庭則無法享受到這一服務，造成服務盲區(qū)，也帶來福利資源分配的不平等問題。2.從服務提供者看機構照顧模式中的院舍通常配有專業(yè)的特教人員、醫(yī)務人員、護理人員（主體），少量機構會配備社工（輔助），如語訓中心的日常語言訓練與康復訓練都是由特教人員輔導學童進行。機構負責人表示，這些特教老師主要是從大中專師范院校直接聘請，由于目前開設特教專業(yè)的師范院校較少，因此絕大部分老師們的特教技能是在正式受聘后，通過相關培訓或在工作中鍛煉而獲得。在照顧者數量方面，中心目前有9名教師，41名學生，師生比例達到1∶45。較高的師生比率能有效增加每位兒童的康復訓練時長，也使聾兒的康復效果得以有效提高。

居家照顧的服務主體是社工。以社工為橋梁，聯系起民政、街道、居委、殘聯、醫(yī)院、精神病院、福利院及各種康復中心等正式的支持網絡，以及親友、鄰里、志愿者、社區(qū)領袖及社區(qū)積極分子等非正式的支持網絡。社工要為殘疾人及其家庭連接和配置兩個網絡的資源。此外，志愿者作為社工的助手，也成為居家照顧服務的主要提供者。為保證服務質量，從社會公開招募的志愿者在提供服務前，會接受來自社工、醫(yī)師、心理咨詢師等專家的相關培訓，經過培訓后志愿者方能入戶參與到居家照顧的服務中去。廣州市越秀區(qū)“陽光家庭”居家照顧服務項目內部交流資料顯示，6名社工、10多名志愿者、少量提供生活照料和清潔服務的工作人員為100戶殘疾人家庭服務，服務人員與服務家庭的比例接近于1∶20。相對于語訓中心1∶45的師生比，顯然居家照顧模式更能節(jié)省社會資源，也更能提供長效的服務。3.從服務特點看機構照顧模式因其服務對象、服務內容及服務提供方面的不同，具有集中性、專業(yè)性、規(guī)范性三個顯著特點。集中性即機構照顧模式的院舍可以相對集中資源，給服務對象提供針對性的服務。專業(yè)性體現在語訓中心里，大到課程設置、教學內容、教學方法、教師配備，小到課室布置、器材配備、活動場所設置、起居室設計等，基本上都考慮了學童的身體特點和生理需要，從而能夠有效滿足這一群體的特別需求。規(guī)范性在于語訓中心只為聾兒這一群體服務，服務對象的專一性使其能夠規(guī)范所提供的服務標準、服務質量與內部管理。此外，聾兒在機構中與相同群體相處，可以維持其正常社交、生理需求，獲得朋友的支持，消除孤獨感。也可使家庭的照顧者轉移注意力，減少照顧者的負擔以及家有殘疾兒童的陰影。

居家照顧殘疾人照顧模式通過社工運用社區(qū)的各種正式與非正式資源，盡量使殘疾人能夠繼續(xù)留在原有社區(qū)或家庭中維持獨立生活，同時又能獲得必要的照顧。這樣的模式使其具有服務對象的分散性、服務內容的多元化及服務方式的人性化等特點。服務對象的分散性有別于機構照顧的集中性特點，享受居家照顧服務的殘疾人分居于服務范圍內的原生家庭中，社工及志愿者等服務提供者需要走訪于各街道、各家庭之間。服務內容的多元化強調正式支持網絡與非正式支持網絡的相互配合，既提供殘疾人所需的生活照料、康復訓練、就業(yè)指導、心理咨詢及轉介服務等，也提供殘疾人家屬所需的康復指導、心理支持、政策咨詢等服務。服務方式的人性化指將殘疾人置于其所熟悉的家庭與社區(qū)環(huán)境中，采用個案管理形式，把殘疾人所在的家庭作為一個整體，由專業(yè)人士與家人、朋友和社區(qū)成員共同提供全方位的服務，既能免去服務對象的恐懼，又能維持家庭的照顧能力，達到滿足殘疾人康復照顧需求的目的。4.優(yōu)缺點比較下面就以表格形式具體闡述機構照顧與居家照顧的優(yōu)缺點。

總之，機構照顧與居家照顧模式各有其優(yōu)缺點，針對不同的服務需求，可以取其優(yōu)勢來更好地為服務對象提供照顧。

三、兩種模式的發(fā)展前景探討

通過對機構照顧與居家照顧兩種模式的比較分析，并結合中國國情和政策實踐，筆者對兩種模式未來的發(fā)展持以下觀點。

首先，機構照顧和居家照顧各有所長，在為殘疾人提供服務時，應取長補短，相互配合。由于機構照顧具有專業(yè)性、規(guī)范性、集中性三個突出特點，因此機構照顧在滿足殘疾人的康復需求、健康護理需求、社會交往需求、家屬照顧資源不足等方面有優(yōu)勢，比較適合兒童、老人、肢殘以及所在家庭規(guī)模較小、無固定長期照顧者的重癥殘疾人；而居家照顧服務對象的分散性、服務內容的多元化及服務方式的人性化等特點，使得居家照顧更適合精神殘疾人、殘疾程度較輕者以及有固定家屬照顧者的重癥殘疾人。另外，考慮到殘疾照顧不同階段的不同需求，處在康復早期的殘疾人更需要專業(yè)的機構照顧，而其他階段的殘疾人通過居家照顧更能滿足其情感、愛等方面的多元需求。

其次，在我國社會福利服務資源總體性不足的前提下，家庭照顧將是目前乃至未來一段時間內殘疾人照顧最普遍、最重要的形式，但家屬絕不是殘疾人唯一的照顧者，家庭照顧需要逐步向居家照顧過渡。中國的家庭倫理和家族文化傳統決定了殘疾家庭成員照顧責任的主要承擔者是其家屬這一理念被大眾所認可，如何為其家屬發(fā)掘其他非家庭資源（如鄰里、志愿者、社區(qū)、照顧機構、政府、市場）的支持，是由家庭照顧過渡到居家照顧的核心內容。

再次，盡管飽受非議，機構照顧在設施、護理和服務諸方面展示的專業(yè)性決定了它仍將是不可偏廢的殘疾人照顧方式。如何克服現有機構照顧的弊端，可從兩個方面入手。第一，用社區(qū)內的小型照顧機構（如日間醫(yī)院、成人日托中心、臨托照顧中心等）取代大規(guī)模的、非人性的、隔離的照顧機構，將照顧的場域由以往偏僻且隔絕的機構轉移至鄰近人們生活的地理區(qū)域內，讓殘疾人盡可能在社區(qū)內的機構接受照顧。第二，機構照顧中主要的照顧者是機構的護理人員、康復師、醫(yī)師、社工等專業(yè)人員，但其他非專業(yè)人員如家屬、鄰里、朋友、志愿者也需要扮演輔助性的角色。只有專業(yè)人員和非專業(yè)人員的共同參與，機構照顧才能讓殘疾人感覺“像家一樣”，并在機構中實現“正常化”生活。

最后，無論是機構照顧還是居家照顧，都應該為殘疾人（包括其照顧者）搭建一個整合各方資源的平臺，這些資源可能包括政府提供的政策資源、財政資源、組織資源，社區(qū)提供的情感支持、人力資源，民間社會提供的人力資源、組織資源、資金資源，市場提供的資金資源等，并且在這些提供資源的主體中，政府的支持不應是在特殊情境下使用的最后的手段，而應該是優(yōu)先投入并被普遍使用的手段。在中國目前的情境中談機構照顧和居家照顧，兩者都意味著政府承擔責任的加強而非退出。

表1機構照顧模式與居家照顧模式優(yōu)缺點對比優(yōu)勢或長處限制或不足機構照顧

（1）減輕家人的負擔，釋放照顧者的壓力(長期照顧行動不便的殘疾人，會使家屬特別是主要照顧者產生生理和心理負擔，而機構有專業(yè)人士護理和照顧殘疾人的日常生活，能極大減輕家屬特別是主要照顧者的負擔)（1）疾病理論認為殘疾人的問題主要是自身生理或心理不平衡所產生的，在此理論指引下，機構照顧容易給受照顧的人帶來一些不必要的后遺癥，如自我照顧能力削減，對專業(yè)人員的依賴性增加，與家庭及社區(qū)的接觸減少，自我形象變得衰弱等（2）消除孤獨感，保持正常的生理、心理狀態(tài)和社會交往活動(如聾兒因為聽力障礙被同齡小孩排斥，把兒童送往語訓中心，可以讓其擁有朋友，享受跟伙伴玩樂的時光，感受到被朋友理解與接受)（2）接受機構的照顧也會使得服務對象脫離所在社區(qū)，不能較好地融入社區(qū)的環(huán)境與氛圍

（3）提供健康護理、康復等專業(yè)化服務(如聾兒需要配戴助聽器或者人工耳蝸的耳機。這些助聽器和耳機價格從幾千元到十幾萬元不等，且容易損壞，很多學童甚至家長都不懂得保養(yǎng)，而中心的特教老師可以幫忙清潔和保管。此外，機構負責人還會定期帶學童到測聽中心檢測，根據其聽力康復狀況調整助聽器或耳機，以免由于設備問題而影響康復效果)居家照顧

（1）可以聯系正式與非正式照顧網絡：一方面充分發(fā)揮服務對象所熟悉的家庭成員、鄰里及社區(qū)志愿者在照顧殘疾人中的主要作用，另一方面接受專業(yè)人士的指導與協助，為殘疾人提供更有針對性的服務（1）居家照顧服務需要社區(qū)建設和社區(qū)服務同步完善與發(fā)展，目前來說，居家照顧服務對象仍以老人為主，以殘疾人為對象的服務剛剛起步，要實現居家照顧還需要多方支持與協調

（2）支持家庭照顧：居家照顧可以把殘疾人的家庭作為一個服務整體，不僅可以維持家庭的照顧能力，更可以由專業(yè)人員提供有針對性的服務，滿足殘疾人日常照顧需要的目的（3）成本低廉：居家照顧由于鼓勵非正規(guī)服務和私有化服務的參與和發(fā)展，因此在很大程度上減輕了政府在社會福利服務提供方面的責任承擔和資源投入

［1］宋卓平.廣州市“兩會”信息:市政協委員提議資助我市殘疾人康復服務機構發(fā)展［EB/OL］.［20060331］.http:∥www.gzdpf.org.cn/Article/newsl/200906/960.html.

［2］成海軍.兒童福利機構照顧存在的問題及對策［J］.民政論壇.2001（1）：17-18.

［3］呂新萍.院舍照顧還是社區(qū)照顧——中國養(yǎng)老模式的可能取向探討［J］.人口與經濟,2005（3）：10—11.

［4］第二次全國殘疾人抽樣調查領導小組,中華人民共和國國家統計局.2006年第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據公報［J］.