臨床護理路徑在腹腔鏡胃癌根治術后早期腸內營養中的應用及評價

楊飛英 林芳琴 周秋利 陳江霞

[摘要] 目的 評價臨床護理路徑（clinical nursing pathways，CNP）在行腹腔鏡胃癌根治術后早期腸內營養護理中的應用。方法 將54例行腹腔鏡胃癌根治術患者隨機分為實驗組和對照組，每組27例，分別按臨床護理路徑方法和常規護理方法進行護理，對比兩組不同護理方法的效果。 結果 實驗組平均住院天數、住院費用及肛門排氣時間均少于對照組（P < 0.05），實驗組患者對護理質量的滿意度高于對照組（P < 0.05），營養狀況改善情況優于對照組（P < 0.05）。結論 在腹腔鏡胃癌根治術后早期腸內營養護理中應用臨床護理路徑效果顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 臨床路徑；胃癌手術；營養支持

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0104—02

Evaluation and application about clinical nursing pathways in laparoscopic radical gastrectomy with gastric cancer in early postoperative enteral nutrition

YANG Feiying LIN Fangqin ZHOU Qiuli CHEN Jiangxia

Department of Gastrointestinal Surgery， the People's Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of clinical nursing pathway on early postoperative enteral nutrition for patients with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer. Methods Fifty—four cases with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer were randomly divided into experimental group and control group. The control group was consisted of 27 patients with routine nursing care，the treatment group was consisted of 27 patients with clinical pathway scheme. The effect of different ways of nursing was compared between two groups. Results The average hospitalization days， hospitalization costs， anal exhaust time， the satisfaction degree to nursing and the nutritional status of treatment group were better than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The effect of clinical nursing pathway on early postoperative enteral nutrition for patients with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer was remarkable. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Clinical pathway； Gastric cancer surgery； Nutritional support

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌術后早期腸內營養可有效保護腸道黏膜的屏障功能，促進腸蠕動，符合機體正常生理需要。它不僅能提供人體全部的營養需要，還能有效提高患者機體免疫力，降低腸源性感染的發生率[1]。腹腔鏡下胃癌根治術具有創傷小、康復快、住院時間短的特點，目前已成為治療早期胃癌的標準術式之一。為此我們將專科護理標準、流程與臨床護理路徑相結合，制訂了腹腔鏡下胃癌根治術的圍手術期臨床護理路徑，應用于術后早期腸內營養護理中，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2011年12月間我院擇期腹腔鏡下胃癌手術患者54例作為研究對象，其中男31例，女23例，年齡44～76歲，平均（58.07±6.72）歲。隨機分為實驗組與對照組各27例。其中全胃切除17例，遠端胃切除37例。術后1 d開始腸內營養支持，共9 d。患者排除標準：心、肺、肝、腎功能不全，感染、急診手術和姑息性切除等其他手術方式者及拒絕接受本研究者。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

將54例患者隨機分為兩組，均以整體護理為基礎，實驗組在常規護理的基礎上由專人按照我們制訂的營養護理路徑進行護理，同時對其家屬進行營養護理知識指導；對照組27例采用常規護理，即根據醫囑給予營養指導。出院時由管床護士對患者進行滿意度調查。

1.3 營養護理路徑的制訂及內容

成立由醫生、護師、營養師等有關人員組成的CNP管理小組，并經過臨床路徑知識和健康教育知識培訓，有較好的專業水平和溝通協調能力。在回顧性調查基礎上，根據查閱文獻、征詢專家意見、參考已開展臨床路徑病種所制訂的臨床護理路徑表，制訂出適合腹腔鏡胃癌根治術后早期腸內營養治療的路徑表。以時間為橫軸，以入院營養評估、營養方案的制定、營養指導、術前飲食指導、術后早期腸內營養護理、健康教育、出院指導、效果評價等為縱軸，制訂出臨床營養護理路徑，并以表格形式列出。表格主要項目包括：時間、營養評估、營養指導內容（營養項目、總量、給予方式、給予速度、可能存在的并發癥和注意事項）、效果評價（營養狀況、有無并發癥、患者滿意度）。

1.4 觀察及評價項目

根據日常護理記錄及臨床護理路徑表的匯總，主要列舉以下主要指標作為評判標準：兩組患者術后肛門排氣時間、住院費用、住院時間。滿意度調查采用自行設計的調查表，分為滿意及不滿意兩類。營養狀況評價方法：①體重指數（BMI）評價：27例患者術前1 d及術后9 d測量體重、身高，通過身高與體重計算出BMI值，BMI=體重/身高2（kg/m2），根據聯合國糧農組織（FAQ）推薦的體重指數BMI標準[2]：BMI正常范圍為（18.5～24.9）kg/m2，輕度營養不良為（17.0～18.5）kg/m2、中度營養不良為（16.0～17.0）kg/m2，重度營養不良為BMI<16.0 kg/m2。②血液生化指標評價：27例患者術前1 d及術后9 d血液檢驗血紅蛋白（Hb）、總淋巴細胞計數（TLC）、血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、血尿素氮（BUN）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者評價指標比較

兩組對比得知，實驗組患者的肛門排氣時間及住院時間較對照組縮短，而住院費用也明顯減少，滿意度調查較對照組提高7%，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者評價指標比較

2.2 兩組患者BMI及血液生化指標比較

見表3。

3 討論

臨床路徑來源于1956年美國杜邦公司提出的關鍵路徑法（critical paths method，CPM），最初應用于工業生產工程管理。1985年美國新英格蘭醫療中心開始實施臨床護理路徑并應用于急癥護理。臨床護理路徑是全新的護理管理模式，是指依據每日標準護理計劃為一類特殊患者設定的住院護理模式，可使護理人員有預見、有計劃地工作，具有降低平均住院日、控制醫療費用、規范診療行為、提高醫療服務質量的作用[3]。上世紀90年代，臨床路徑迅速在英國、澳大利亞等發達國家展開。1998年以來，北京等國內一些大城市開展了部分病種臨床途徑的研究和試點工作，目前國內尚未形成完整的CNP管理理論體系。我國護理工作者在借鑒國外經驗中做了很多有益嘗試，取得了良好效果。

腹部手術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸蠕動及消化、吸收功能最快在術后數小時即可恢復，早期腸內營養可促進腸蠕動的恢復[4]。有研究給予胃癌手術患者早期腸內營養治療，術后36～72 h即恢復肛門排氣[5]。而腹腔鏡胃癌根治術是治療早期胃癌較先進的標準術式之一，具有創傷小、疼痛輕、恢復快的微創化優勢[6]，護理內容與傳統的胃癌根治術存在一定的差異，目前腹腔鏡胃癌根治術后營養護理尚處于探索階段。

本研究發現，實驗組患者的肛門排氣時間及住院時間較對照組縮短，而住院費用也明顯減少，滿意度調查較對照組提高。這說明臨床護理路徑的實施能使護理人員更加科學、有序地根據不同個體和疾病的不同階段制訂相應的護理計劃，可系統地對患者進行指導，縮短其住院時間，改善患者營養狀況，使家屬滿意度明顯提高。在營養狀況評價方面，血清ALB是內臟蛋白狀況的重要指標，半衰期較長（14～20 d），難以及時反映蛋白質急性改變，用于臨床評價營養狀況缺乏敏感性。在營養護理路徑實施過程中，營養管的維護對于護理至關重要。應防止營養管滑脫、堵塞、盤繞。在腸內營養過程中，患者最容易發生胃腸道反應。應詢問患者的自我感覺及有無腹痛、腹脹等反應，一旦發生，暫停營養液的輸注，如出現嚴重的并發癥應退出營養路徑。本組患者中6例發生腹脹，1例惡心難以忍受，予以降低濃度，間斷輸入，逐漸加量等方法后癥狀緩解。本組實驗無一例退出護理路徑。

綜上所述，在腹腔鏡胃癌根治術后早期腸內營養護理中應用臨床護理路徑效果顯著，對胃腸功能的早期恢復、營養狀況的改善及手術成功率的提高有重要作用，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]保紅平，楊浩雷，高瑞崗，等. 腹部外科手術后腸內營養支持的臨床研究[J]. 中華消化外科雜志，2007，6（1）：32—34.

[2]吳國豪. 實用臨床營養學[M]. 上海：復旦大學出版社，2006：5，9—10，22， 397—404.

[3]陳小慧，周作霞. 臨床護理路徑的概念及應用[J]. 護理實踐與研究，2010， 7（22）：123—125.

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[5]李麗風，張璐，劉春梅，等. 胃癌手術患者早期腸內營養的護理[J]. 醫學信息，2010，5（9）：2483—2484.

[6]丁祥飛，盧榜裕. 腹腔鏡與開腹胃癌根治術遠期療效配對的病例對照研究[J]. 微創醫學，2008，3（5）：437—440.

（收稿日期：2012—05—07）