醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的改革與創(chuàng)新

張松峰 趙紅兵 王文青 張喜鳳

[摘要] 探索新的教學(xué)方法、教學(xué)手段和考核方式，綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，同時(shí)緊緊圍繞國家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，盡最大可能做到將實(shí)習(xí)核心操作規(guī)范前移，臨床教學(xué)緊貼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有利于畢業(yè)生快速適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)工作和未來的就業(yè)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)；改革與創(chuàng)新

[中圖分類號(hào)] R—4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0119—02

Medical students' clinical practice skill training reform and innovation

ZHANG Songfeng1 ZHAO Hongbing1 WANG Wenqing1 ZHANG Xifeng2

1.Surgical Department， Shangqiu Medical College， Shangqiu 476100， China； 2.Department of Pathology， Shangqiu Medical College， Shangqiu 476100， China

[Abstract] To explore the new teaching method， teaching means and examination methods， comprehensive cultivation of medical students' clinical practice skills， at the same time， closely around the country to physician assistants practicing qualification examination， as much as possible to do practice core operation for the advancement of clinical teaching， close to the industry standard， advantageous to the graduates adapt to clinical practice and future employment.

[Key words] Medical students； Clinical practice skill training； Reform and innovation

臨床醫(yī)學(xué)教育是一門實(shí)踐性、技能型的科學(xué)，醫(yī)學(xué)生不僅要正確地診斷疾病，更要快速、準(zhǔn)確地治療疾病，上述能力的培養(yǎng)主要依靠實(shí)踐教學(xué)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法越來越不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，取而代之的應(yīng)該是實(shí)踐技能教學(xué)、案例教學(xué)、床旁教學(xué)和討論式教學(xué)。近年來，隨著專科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模的擴(kuò)大，實(shí)習(xí)生人數(shù)大增，而且醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系越來越復(fù)雜，患者不信任醫(yī)生，造成醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)越來越少。因此，改革醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)勢在必行，將實(shí)習(xí)核心操作規(guī)范前移，與臨床理論教學(xué)同步進(jìn)行，在實(shí)習(xí)前就掌握臨床必需的基本技能、基本操作規(guī)范，甚至通過標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行實(shí)地操作，為盡快適應(yīng)臨床打下基礎(chǔ)，減輕實(shí)習(xí)醫(yī)院的帶教負(fù)擔(dān)，盡可能使實(shí)習(xí)生成為醫(yī)生的幫手而非累贅。

1 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的改革與創(chuàng)新的重點(diǎn)

1999年國際醫(yī)學(xué)教育組織（Institute for International Medical Education，IIME）制定了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”[1，2]，主要是對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能基本素質(zhì)作出明確要求，重點(diǎn)是對(duì)臨床基本技能的培養(yǎng)，但對(duì)具體內(nèi)容未明確。助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的能力具體化，即診斷思維的邏輯化、基本技能的熟練化、基本操作的規(guī)范化，實(shí)踐的需求時(shí)刻是醫(yī)學(xué)教育的必須，但落實(shí)到正常教學(xué)行為中是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的改革與創(chuàng)新的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

2 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的改革與創(chuàng)新的內(nèi)容

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺(tái)，明確了從醫(yī)資格的取得，更加促使醫(yī)學(xué)院校對(duì)實(shí)踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)的重視。國內(nèi)外實(shí)踐教學(xué)改革的趨勢是突出診斷思維、基本技能、基本能力的培養(yǎng)，內(nèi)容強(qiáng)調(diào)一體化[3，4]。

2.1 理論課與實(shí)訓(xùn)課比例調(diào)整

參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格技能考試標(biāo)準(zhǔn)，打破、優(yōu)化醫(yī)學(xué)專科課程體系和教學(xué)內(nèi)容，理論教學(xué)注重診斷培養(yǎng)思維，通過任務(wù)驅(qū)動(dòng)、項(xiàng)目導(dǎo)向等行動(dòng)導(dǎo)向的教學(xué)模式，在基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)精講的基礎(chǔ)上，以點(diǎn)帶面，注重面、類的教學(xué)而非“病病俱到”；突出實(shí)踐能力培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)以疾病為中心，與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試接軌，打破內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科等實(shí)訓(xùn)內(nèi)容各自為戰(zhàn)的現(xiàn)狀。

2.2 實(shí)訓(xùn)課體系的總體設(shè)計(jì)

以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試內(nèi)容為基礎(chǔ)，以其考試內(nèi)容為核心，合并各專業(yè)課實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，制定出符合本校實(shí)際的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目及具體操作步驟，培訓(xùn)專門的實(shí)訓(xùn)教師，弱化專業(yè)課教師的本專業(yè)意識(shí)，突出實(shí)用和綜合，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的整體觀和實(shí)際操作意識(shí)，是真實(shí)面對(duì)患者非學(xué)校的實(shí)訓(xùn)課，將實(shí)習(xí)觀念前移。

技能考試科目：第一站：內(nèi)容：病史采集、病例分析；第二站：內(nèi)容：體格檢查、技能操作；第三站：內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查、心電圖檢查。

此設(shè)計(jì)將臨床內(nèi)容逐個(gè)訓(xùn)練，達(dá)到個(gè)個(gè)熟練的目的，但很容易出現(xiàn)只見樹木不見森林的現(xiàn)象。故我們從總體上如此設(shè)計(jì)：第一，嚴(yán)格按照上述項(xiàng)目練習(xí)；第二，綜合練習(xí)，通過書寫大病歷的形式來完成；第三，查漏補(bǔ)缺，通過大病例書寫，找出各個(gè)分項(xiàng)的不足，重點(diǎn)講解和訓(xùn)練。

2.3 實(shí)訓(xùn)課考試體系建立和檢驗(yàn)

上述體系建立后，能否為臨床實(shí)用，需要檢驗(yàn)，我們建立了一套規(guī)范的考核標(biāo)準(zhǔn)，并與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科結(jié)合，借鑒臨床實(shí)際操作，突出實(shí)用，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用，甚至考試時(shí)醫(yī)院醫(yī)生與學(xué)校實(shí)訓(xùn)老師共同擔(dān)任考官，檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)效果，并讓學(xué)校的實(shí)訓(xùn)課教師通過機(jī)會(huì)向一線醫(yī)生學(xué)習(xí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有利于進(jìn)一步改進(jìn)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)效果。

3 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的改革與創(chuàng)新的難點(diǎn)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，而教育是相對(duì)滯后的培養(yǎng)體系，如何把醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)實(shí)踐完美接軌，為臨床培養(yǎng)出高素質(zhì)的人才、為廣大患者提供更好的衛(wèi)生保健服務(wù)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的改革與創(chuàng)新的難點(diǎn)。

3.1 教學(xué)體系改革的制約

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)檢查水平飛速提高，使得醫(yī)生診斷疾病的能力大為提高，原因就在于醫(yī)生要隨時(shí)隨地解決患者出現(xiàn)的問題，使得醫(yī)生必須跟上科技發(fā)展的步伐。但教學(xué)體系的系統(tǒng)性、完整性決定了改革與創(chuàng)新的不易，要改變體系的設(shè)計(jì)，必須有學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和各部門的協(xié)作支持，否則，改革只是一句口號(hào)。

3.2 教師觀念的改變

教師是教學(xué)行為的實(shí)施者，如其墨守陳規(guī)，廝守其專業(yè)觀念，那么改革總體設(shè)計(jì)再好，執(zhí)行不力等于白做。改變教師觀念，按照實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容和操作規(guī)程培訓(xùn)教師是重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.3 實(shí)驗(yàn)員工作理念的轉(zhuǎn)變

過去實(shí)驗(yàn)員固定實(shí)訓(xùn)室，外科實(shí)驗(yàn)員就在外科，內(nèi)科實(shí)驗(yàn)員固定在內(nèi)科，不輪轉(zhuǎn)、不交流，而整合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目后各科之間綜合起來，對(duì)以前的各自為戰(zhàn)提出了挑戰(zhàn)，需要實(shí)驗(yàn)員之間相互合作，共同做好每一個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的所需器材、物品的準(zhǔn)備。

3.4 實(shí)訓(xùn)教材的編寫與使用

目前，專科教材基本上是沿用本科的模式，只不過是迷你版，沒有一套完整的實(shí)訓(xùn)教材，故我們不得不在改革的同時(shí)，邊做教材邊開展實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的操作、練習(xí)和考試，參與本項(xiàng)目的教師基本上是身兼數(shù)職，辛苦異常，甚至有時(shí)想放棄，太辛苦。

3.5 與醫(yī)院醫(yī)生的協(xié)作

項(xiàng)目內(nèi)容、操作規(guī)范、考試標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫與修改、醫(yī)院患者的選取都需要醫(yī)院的大力支持，而且這些經(jīng)過本項(xiàng)目訓(xùn)練過的學(xué)生效果的反饋等等，都需要醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)工作者的大力支持和通力合作，但醫(yī)院、醫(yī)生工作都很忙，有時(shí)無暇顧及，約好時(shí)間，到點(diǎn)因病人或檢查爽約了，合作起來困難較多，但醫(yī)院和相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于本項(xiàng)目的順利完成給予了大力支持。

3.6 學(xué)生的臨床觀念的改變

①將醫(yī)德教育貫穿在實(shí)踐技能訓(xùn)練的始終，在大學(xué)生中開展“醫(yī)德與醫(yī)術(shù)孰輕孰重”的辯論活動(dòng)，使大學(xué)生明白要想成為一個(gè)好醫(yī)生必須先學(xué)會(huì)做人，時(shí)刻要有良好的醫(yī)德，醫(yī)德是醫(yī)術(shù)發(fā)揮良好作用的基礎(chǔ)，是指導(dǎo)和支配醫(yī)護(hù)行為的靈魂，是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提[5]。②牢固樹立整體觀念。醫(yī)生面對(duì)的是活生生的患者，搶救生命是醫(yī)生的首要職責(zé)，而非只為治療我專業(yè)的疾病。在實(shí)踐技能訓(xùn)練中，通過一些案例、操作細(xì)節(jié)、模擬教學(xué)等教育學(xué)生明確和理解醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，解除人類之病痛，助健康之完美，要珍視生命，關(guān)愛患者，具有人道主義精神；將預(yù)防疾病、驅(qū)除病痛作為自己的終身責(zé)任；將提供臨終關(guān)懷作為自己的道德責(zé)任；將維護(hù)民眾的健康利益作為自己的職業(yè)責(zé)任。③將臨床意識(shí)培養(yǎng)前移，在大二、而非在大三實(shí)習(xí)中見到患者才開始出現(xiàn)臨床意識(shí)，這點(diǎn)對(duì)大學(xué)生順利、規(guī)范完成實(shí)訓(xùn)至關(guān)重要。我們項(xiàng)目開始即通過一活生生的患者或動(dòng)物來提升大學(xué)生的臨床意識(shí)，經(jīng)過實(shí)踐，效果優(yōu)良。加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)中執(zhí)業(yè)能力的培養(yǎng)在臨床帶教中結(jié)合臨床病例，講解相應(yīng)的執(zhí)業(yè)技巧、醫(yī)患溝通和相互尊重的方法和意義；同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行提問，一是可以了解其對(duì)基本知識(shí)和技能的掌握程度，二是發(fā)現(xiàn)不足之處；結(jié)合遇到的疑難病例，通過討論式、啟發(fā)式及誘導(dǎo)式教學(xué)，讓學(xué)生發(fā)表自己的觀點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)興趣，從而培養(yǎng)了學(xué)生的自我調(diào)整能力。④強(qiáng)化病歷書寫。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)書寫是醫(yī)學(xué)生的基本功，通過書寫病歷，讓學(xué)生明白書本上描述的疾病是標(biāo)準(zhǔn)病人的集中體現(xiàn)，而每個(gè)病人是各有千秋，在實(shí)訓(xùn)時(shí)就讓大學(xué)生樹立病人觀而非疾病觀，對(duì)他們實(shí)習(xí)時(shí)將疾病與患者聯(lián)系起來大有裨益。

通過本項(xiàng)目的實(shí)施，我校畢業(yè)生的臨床技能和綜合素質(zhì)受到用人單位的一致好評(píng)，大力促進(jìn)了畢業(yè)生的擇業(yè)與就業(yè)，很多學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束就被實(shí)習(xí)醫(yī)院留用或被實(shí)習(xí)帶教醫(yī)生推薦就業(yè)單位。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張曉蘭，李曉松，萬學(xué)紅，等. 醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對(duì)“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的意見[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，17（1）：5—8.

[2]Zhang XL，Li XS，Wan XH，et al. Attitudes of Chinese medical students toward the global minimum essential requirements established by the Institute for international medical education[J]. Teach Learn Med，2004，16（2）：139—144.

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（收稿日期：2012—06—14）