nCPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并心衰患者的臨床觀察

費靜靜 華鋒 周瑋 陸晨

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的臨床療效。方法 選取OSAHS合并CHF患者96例，隨機分為兩組：實驗組52例患者接受常規(guī)藥物治療的同時進行nCPAP治療；對照組44例患者僅接受常規(guī)藥物治療。治療6個月后觀察治療前后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度（minSaO2）、左室舒張末期內徑（LVDd）、左室射血分數(shù)（LVEF）及B型尿鈉肽值（BNP）值的變化。結果 實驗組在常規(guī)藥物聯(lián)合nCPAP治療6個月后，AHI、LVDd、BNP值較對照組明顯下降，而最低SaO2、LVEF則明顯升高（P<0.01）。結論 nCPAP治療可消除呼吸暫停，糾正低氧血癥，改善心力衰竭，對提高患者的治愈率和生活質量具有重要意義。

[關鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；心力衰竭；正壓通氣

[中圖分類號] R541.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0134—02

Clinical observation of nasal continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome with chronic heart failure

FEI Jingjing HUA Feng ZHOU Wei LU Chen

Department of Respiratory，Huzhou Central Hospital，Huzhou 313000，China

[Abstract] ObjectiveTo observe the clinical effectiveness of nasal continuous positive airway pressure（nCPAP） treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） combined with chronic heart failure （CHF）. Methods Ninety—six OSAHS combined with CHF patients were randomly divided into two groups： the experimental group was 52 cases accepted conventional treatments combined with nCPAP treatment； The control group was 44 cases only accepted conventional treatments. After treatment for 6 months， Apnea Hyponea Index（AHI），minimum blood oxygen saturation （minSaO2），Left ventricular end—diastolic diameter （LVDd），Left ventricular ejection fraction （LVEF） and B—type natriuretic peptide value（BNP） were observed. Results After 6 months treatment， the experimental group of AHI，LVDd， BNP value were significant lower than those of the control group；minSaO2 and LVEF increased significantly（P < 0.01）. Conclusion nCPAP treatment can eliminate apnea， correct hypoxia， improve heart failure and improve the cure rate and quality of life of patients.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Chronic heart failure； Nasal continuous positive airway pressure

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種在睡眠過程中由于上氣道的塌陷阻塞而反復發(fā)生低通氣和（或）呼吸暫停的臨床綜合征。OSAHS最嚴重的并發(fā)癥是心血管疾病，直接威脅生命的主要因素是急性心血管事件，如卒中、心肌梗死和夜間猝死，慢性心血管并發(fā)癥包括高血壓、冠心病和心力衰竭等[1]。據(jù)一項有關睡眠呼吸紊亂和心血管疾病的橫斷層面研究顯示，OSAHS與慢性心力衰竭有密切的關系，可使心力衰竭發(fā)生的可能性增加2.38倍[2]。我院呼吸內科自2000年2月起應用常規(guī)藥物聯(lián)合經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）治療OSAHS合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年2月～2011年10月我院呼吸內科收治的OSAHS合并CHF患者共96例，將這些患者采用電腦隨機選號法分成實驗組及對照組：實驗組為52例接受常規(guī)藥物治療的同時進行nCPAP治療的患者，其中男性38例，女性14例，年齡36～78歲，平均（61.3±8.1）歲；對照組為44例僅給予常規(guī)藥物治療的患者，其中男性28例，女性16例，年齡31～81歲，平均（65.4±6.2）歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 入選標準所有患者均經(jīng)多導睡眠圖監(jiān)測（Polysomnograpy，PSG）而確診為中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，符合OSAHS診斷標準（2009廈門標準）[3]；且心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級CHF患者（CHF診斷參照中華醫(yī)學會心血管病學分會2007年制定的慢性心力衰竭診斷治療指南[4】），有基礎心臟病史、心力衰竭的癥狀和體征。

1.2.2 排除標準①繼發(fā)性高血壓；②慢性阻塞性肺疾病、哮喘、先天性心臟病、心臟瓣膜病變、心肌病、急性心梗等；③睡眠監(jiān)測、心臟超聲及其他臨床資料不齊全者[5]。

1.3 方法

1.3.1 治療方法所有患者均在入選后根據(jù)病情合理化給予常規(guī)藥物治療，包括吸氧、糾正呼吸道感染、糾正電解質酸堿失衡、應用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、正性肌力藥及β受體阻滯劑。實驗組中所有患者均使用美國泰科公司生產的420E型CPAP呼吸機，護理人員在患者睡眠前將鼻面罩與呼吸機聯(lián)機后罩于患者鼻處，調節(jié)呼吸機壓力，一般從低壓4 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開始，逐漸調高壓力，每次調節(jié)1～2 cm H2O，使患者有一個適應過程，通過觀察治療效果，調至一個最佳壓力指數(shù)。壓力一般調至8～12 cm H2O時，患者較易接受與耐受，每晚進行nCPAP治療6～8 h，平均療程6個月。持續(xù)6個月后比較兩組治療前后AHI、最低SaO2及BNP值的變化。

1.3.2 監(jiān)測指標及療效評價測定①呼吸功能觀察指標：治療前后最低動脈血氧飽和度（minSaO2）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）。②心臟功能觀察指標：治療前后B型尿鈉肽值（BNP）；左室舒張末期內徑（LVDd）及左室射血分數(shù)（LVEF）：采用美國 GE 公司生產的心臟彩色多普勒超聲儀測定左室舒張末期內徑、左室舒張末期容積（EDV） 與收縮末期容積（ESV），根據(jù)二者的結果而得出LVEF，即LVEF=（EDV—ESV）/EDV×100%。

1.4統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，治療前后比較用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前一般資料情況比較

治療前實驗組與對照組AHI、最低SaO2、LVDd、LVEF及BNP值相比較無顯著差異（P > 0.05），見表1。

2.2兩組患者治療前后呼吸功能及心臟功能監(jiān)測參數(shù)比較

治療后實驗組AHI、LVDd、BNP值較對照組明顯下降，而最低SaO2、LVEF則明顯升高，與治療前比較有顯著性差異（P < 0.01）。治療后對照組AHI、最低SaO2、LVDd、LVEF及BNP值與治療前比較均無顯著性差異（P > 0.05），見表2。

3討論

OSAHS是一種具有潛在危險的常見睡眠呼吸障礙性疾病。多項研究顯示，OSAHS與心力衰竭具有密切的關系，患者在睡眠過程中反復出現(xiàn)呼吸暫停可導致低氧血癥、高碳酸血癥、高血壓、交感神經(jīng)興奮、左心室后負荷增加、迷走神經(jīng)對心室控制減弱，長期將導致心肌缺血、心肌細胞壞死和凋亡，這些將使心室結構改變，最終產生心室功能衰竭。

nCPAP治療是目前治療中重度 OSAHS 的首選治療方法[6]，能夠減輕慢性充血性心衰患者的左室后負荷，增加心輸出量，降低交感神經(jīng)興奮性，減少陳氏呼吸（Cheyne—Stokes respirations，CSR）發(fā)生的次數(shù)，增加左室射血分數(shù)，減少心房利尿鈉肽的釋放[7]。同時患者能夠有效進行人機配合是取得治療成功的前提，護理人員應耐心細致地向患者及其家屬詳解CPAP呼吸機的治療方法，指導患者正確配合呼吸，消除患者的緊張和恐懼感，并介紹些成功治療的病例，增加患者的信心和安全感，有利于提高治療的依從性。合適的鼻面罩是影響患者治療時舒適程度和是否漏氣的重要因素[5]。要選擇質地柔軟、大小合適的硅膠鼻面罩，以增加患者舒適感和面罩與臉部皮膚的黏貼性，鼻面罩固定要保持舒適的松緊度，鼻面罩各通氣管道的接口銜接應緊密以免漏氣，從而保證治療效果。通氣期間由于氣道壓力較高，食管括約肌張力下降，有些患者張口呼吸會吞入大量氣體導致胃腸脹氣，表現(xiàn)為腹脹不適。可囑患者吸氣時閉嘴，盡量用鼻呼吸，減少吞咽動作，必要時予以胃腸減壓。

壓力的選擇、設定合適的壓力水平是保證該治療的重要環(huán)節(jié)。持續(xù)正壓通氣壓力是根據(jù)患者多導睡眠圖監(jiān)測結果，部分患者還要根據(jù)其耐受程度而適當調節(jié)。對于實驗組中52例患者，我們囑其閉眼、放松、平靜呼吸，不要張口，依據(jù)壓力滴定結果設定CPAP壓力，然后逐漸從低水平遞增到使鼾聲、呼吸暫停和低通氣消失的壓力，一般為8～12 cm H2O，然后根據(jù)患者的監(jiān)測情況逐漸調高至動脈血氧飽和度達90%以上，每晚進行nCPAP治療6～8 h。在整個治療的過程中應加強巡視，密切觀察患者的睡眠、呼吸節(jié)律、深淺度及鼻面罩通氣情況，及時監(jiān)測和記錄各項指標，嚴密觀察神志、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)憋喘、呼吸暫停、劇烈頭痛、嘔吐、血壓較大波動、嚴重心律失常、心絞痛及心肌梗死等異常情況，要立即急救處理。

持續(xù)nCPAP治療6個月后，實驗組的呼吸功能指標中AHI顯著下降而最低SaO2明顯升高，心臟功能指標中LVDd、LVEF及BNP值均有顯著改善，與治療前以及對照組比較有顯著性差異。說明nCPAP治療糾正了患者在睡眠過程中反復出現(xiàn)呼吸暫停導致的低氧血癥，消除了高碳酸血癥，降低了交感神經(jīng)興奮性，使血漿兒茶酚胺水平降低，外周血管阻力降低，機體循環(huán)平均動脈壓下降，有效降低心肌耗氧量及心室前后負荷，顯著改善心肌供氧量。另外，在心力衰竭時極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負荷增加導致BNP 釋放，實驗組中患者的B型尿鈉肽值（BNP）水平明顯下降，間接說明心力衰竭得到改善[8]。

綜上所述，nCPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并心衰患者的療效肯定，對提高患者的治愈率和生活質量具有重要意義。

[參考文獻]

[1]趙黎明，李兵，修清玉，等. 持續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征小型豬血漿NO、ET濃度及心肌結構的影響[J]. 第二軍醫(yī)大學學報，2009，30（6）：680—683.

[2]Shahar E，Whitney CW，Redline S，et al. Sleep—disordered breathing and cardiovascular disease：cross—sectional results of the Sleep Heart Health Study[J]. Am J Respir Crit Care Med，2001，163（1）：19—25.

[3]周小榕，李樹華，吳大海，等. 低溫等離子消融治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的護理[J]. 解放軍護理雜志，2011，28（6A）：46—47.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管雜志，2007，35（12）：1076—1094.

[5]朱瑩，施金瑩，楊煟等. 原發(fā)性高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對左心室結構的影響[J]. 中華高血壓雜志，2010，18（4）：349—352.

[6]謝諍，趙洪達，江蓮，等. 持續(xù)氣道正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者胰島素抵抗的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（35）：59—60.

[7]UsuiK，Bradley TD，Spaak J，et al. Inhibition of awake sympathetic nerve activity of heart failure patients with obstructive sleep apnea by nocturnal continuous positive airway pressure[J]. J Am Coll Cardio，2005，45：2008—2011.

[8]李菊紅，李惠濤. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療65例研究[J].當代醫(yī)學，2011，17（16）：18—19.

（收稿日期：2012—03—30）