經椎旁肌入路與傳統入路治療胸腰段骨折療效比較

張云 雷志福 羅斌 (等）

[摘要] 目的 探討脊柱經椎旁肌入路和傳統入路安置椎弓根螺釘器械復位固定治療胸腰段骨折的臨床療效。 方法 43例無神經損傷的胸腰段骨折，其中22例行椎旁肌入路手術，另21例行傳統后正中入路手術，均行后路椎弓根螺釘復位固定，比較兩種入路臨床療效。 結果 通過12～18個月隨訪（平均15個月），經椎旁肌入路與傳統入路在手術時間、Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率、拆除內固定前JOA評分無統計學意義，經椎旁肌入路較傳統入路在術中出血量、術后引流量、臥床時間及術后疼痛視覺模擬評分（VAS）等方面均有統計學意義。 結論 經椎旁肌入路與傳統實用入路比較，進行椎弓根螺釘置入保護了椎旁肌，出血少，微創、安全、實用，術后臥床時間短，腰背部疼痛輕，療效滿意。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折；手術入路

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0136—03

The comparison of paraspinal approach and traditional approach in treatment of thoracolumbar tractures

ZHANG Yun LEI Zhifu LUO Bin CHANG Jihui LI Kai TANG Yunhu DAI Jianmin FENG Bin

Department of Orthopedics，Zhongjiang County Peoples Hospital in Sichuan Province， Zhongjiang 618100， China

[Abstract] ObjectiveTo assess the surgical therapeutic result of thoracolumbar fracture by pedicle screw fixation through paraspinal approach or traditional open approach. Methods From june 2008 to November 2011，43 patients with thoracolumbar ractures without neural syndromes. 22 cases with paraspinal approach group and21 cases with conventional posterior midline approach group by pedicle screw fixation， to assess the surgical therapeutic result of thoracolumbar fracture through ，paraspinal approach or traditional open approach. Results All patients were followed up with duration form 12 to 18（mean，15 months） the differences of operation time，postoperative correction rate of Cobb angle， correction rates of collaps vertebrad and JOA scroe weret statistically significant，the results confirmed that the parapinal approcach had obvious advantage over traditional method in blood loss，drainage，duration of recumbence and VAS， and the difference was of statistical significance. Conclusion The paraspinal approach is an better way than the traditional approach for treating of thoracolumbar fractues，which can get less trauma，less injury of paraspinal muscle ，better safty， better available and more relief of postoperative low back pain .

[Key words] Thoracolumbar fracture； Procedures approach

自從20世紀60年代椎弓根螺釘技術應用于胸腰椎固定，已取得較好效果，其經典的傳統入路需椎板骨膜下剝離，椎旁肌廣泛牽開顯露方式，術后發生慢性腰痛、腰部平背畸形、活動受限等并發癥影響臨床療效，近年逐漸被骨科醫生重視。我們根據李楠等[1] 經椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折的方法治療胸腰段椎體骨折，并與傳統入路比較，在減少術后并發癥等方面取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2008年6月～2010年11月本院收治的43例無神經損傷的胸腰段骨折患者，男28例，女15例，平均年齡44.7歲（18～62歲）。按損傷部位分T11骨折5例，T12骨折14例，L1骨折20例，L2骨折4例。按Denis分型，壓縮性骨折27例，其余均爆裂骨折。本組入選標準[1]：①T11—L2為傷椎；②骨折類型為壓縮性骨折或爆裂性骨折；③椎管狹窄<30%；④無神經損傷，Frankel分級為E級，不需要椎管減壓；⑤手術時間在傷后2周以內。

1.2手術方法

經椎旁肌入路手術方法，患者全麻府臥位，C臂X光機定位，確定傷椎，以傷椎棘突為中心作后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，直到胸腰背筋膜，緊貼棘上韌帶兩側，切開胸腰背筋膜，分別向兩側游離約2 cm，距棘突正中旁約1.5 cm為多裂肌和最長肌間隙，鈍性分開肌間隙直達上關節突和橫突，電凝止血，剝離小關節突，采用“人字嵴”或橫突定位方法行骨折椎的上下椎椎弓根螺釘置入，預彎連接棒曲度，安置連接棒完成復位、固定，經肌組織間、棘突間安置橫連接桿，術畢放置引流管，縫合胸腰背筋膜，肌肉自然對合不留死腔。傳統入路采用后正中切口，切斷多裂肌在棘突起點，骨膜下剝離多裂肌至關節突水平，自撐拉鉤牽開椎旁肌顯露，其余步驟基本與經椎旁肌入路相似。全部使用蘇州欣榮博爾特醫療器械有限公司生產的椎弓根螺釘器械（RSS釘棒系統）作為固定材料。

1.3 統計學分析

應用SPSS 12.0統計軟件包對資料中手術時間、術中出血量、術后總引流量、術后臥床時間、術后痛覺視覺模擬評分（VAS）[2]、Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率、JOA評分[3]進行統計學分析，計量資料采用成組設計t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。術后1 、2 、3 、6、9、12個月分別進行隨訪，此后每6個月1次。

2 結果

兩種入路手術情況對比見表1。通過分析可以看出，經脊柱椎旁肌入路與傳統入路在手術時間、Cobb角矯正率、椎體塌陷矯正率上差異不大（P > 0.05）；但在出血量、術后引流量、臥床時間以及術后疼痛視覺模擬評分（VAS）拆除內固定后JOA評分等方面具有優勢，兩組比較有顯著性差異（P < 0.05）。由于經椎旁肌入路保留了椎旁肌的完整性，內置物不壓迫肌肉，不與肌肉相互摩擦，疼痛輕，可使患者早期臥床時能夠自如地作側身運動；而接受傳統后正中入路手術的患者由于內置物頂壓肌肉，并相互摩擦，術后早期疼痛重，自行作側身運動困難，而需人協助。至2012年2月所有患者獲得隨訪，平均18.3個月（12～25個月），所有獲訪者骨折椎體高度無丟失，內固定無松動﹑斷裂。由于傳統后正中入路手術廣泛肌肉剝離、牽拉，術后使肌肉去神經化，肌肉瘢痕化，后期易殘留腰背部乏力疼痛等后遺癥。

3討論

隨著社會快速發展，胸腰椎骨折逐年增多，過去骨科醫生在治療此類患者時往往重視充分減壓恢復脊柱的解剖系列和骨折復位固定，而對脊柱后方結構的保護考慮較少，近年學者逐漸發現傳統入路在解決患者疼痛和功能障礙的同時，忽略了手術對椎旁肌的醫源性損傷。

3.1 從生物力學方面研究保護椎旁肌的重要性和必要性

經學習脊柱后方局部解剖學可知，軀干部腰椎旁肌分屈肌群和背伸肌群，研究表明無論從肌肉面積的分布還是從生物力學功能的角度，骶棘肌在所有背伸肌群中占有主體性的作用[4]，骶棘肌從內向外依次為多裂肌、最長肌和髂肋肌。多裂肌起自上位椎體的棘突和鄰近椎板，斜向下止于下位椎體的橫突和關節突，表層肌束對脊柱活動起定向作用，深層肌束對脊節段間的旋轉運動和剪切力起控制作用[5]，多裂肌是唯一從腰背部跨越到骶骨的肌肉，是維持腰骶區域穩定性最主要的肌肉[6]，也是腰部最大的肌肉[7]。腰神經根發出的腰神經后大支中L1～L4內側支從后支的內側束發出進入多裂肌深面，分支支配多裂肌，為單節段單一分支支配，分支間無交通。最長肌分為腰椎部分和胸椎部分，胸椎部分以肌腹覆蓋胸椎脊柱和肋骨，腰椎部分位于多裂肌和髂肋肌之間，逐漸移行為肌腱復合物，組成骶棘肌腱膜的內側部分，以肌腱的形式起于L1～L4椎體的副突，止于相鄰椎體的橫突﹑乳副突韌帶和乳突，腰神經根發出的腰神經后大支中L1～L4中間支支配該肌，節段間有交通環，形成節段間的互相支配。以上可見椎旁肌形態與功能的完整性對維持脊柱的平衡與穩定、恢復其正常生理功能是十分重要的。最長肌與多裂肌的間隙相對獨立，肌間隙之間無明顯神經血管界面，將胸腰背筋膜沿棘突兩側縱形切開后即可見縱形排裂的最長肌和位于內側的多裂肌，最長肌沿其行程陸續止于相應棘突的多條肌腱，鈍形分開最長肌和止點的多條肌腱與多裂肌形成的間隙，可直達椎弓根螺釘的入點，能完成椎根螺釘置入，無醫源性椎旁肌損傷，這是脊柱生物力學不受影響的基礎。

3.2椎旁肌入路與傳統入路比較有如下技術要求

①術前必須熟習脊柱后方的局部解剖學知識，有熟練的經傳統入路椎弓根螺釘植入技術支持。②應備有床旁C臂X光機，術前定位傷椎，便于準確控制切口長度，術中確認椎弓根螺釘置入是否準確以及明確復位后傷椎高度是否達恢復。③緊貼棘上韌帶兩側分別切開胸腰背筋膜，保持筋膜的完整性，直接向兩側游離，確認多裂肌后，食指伸入多裂肌外緣，即可探及多裂肌和最長肌間隙，經間隙作鈍性分離，可觸及上關節突和橫突。此過程中，一些肌肉小血管出血，應由凝止血，否則影響手術視野。④用2把微型椎板拉鉤，一把放置最長肌內緣，橫突上緣，一把置于上關節突偏內多裂肌外緣牽引顯露，便于找出上關節突副突與椎板交匯點即“人字嵴”或橫突中線與上關節突外緣之交點定位，鉆開椎弓根，置入定位針、透視、攻絲、置入椎弓根螺釘。⑤將撐開棒預彎成術前測定所需的弧度置入椎弓根螺釘U型槽內，擰入螺帽，通過旋棒和撐開技術完成復位固定。

3.3經椎旁肌入路的優勢

從本組病例療效和近年相關文獻報道可見，經椎旁肌入路較傳統入路不但在術中出血量、術后引流量、臥床時間及術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、拆除內固定后JOA評分等方面有優勢，而且符合近年脊柱外科倡導的微創理念，具體有如下幾點：①不需剝離肌肉，保留了多裂肌肉起止點和完整性，最大限度地保護了肌肉組織的生理功能，保留脊椎后柱結構，維持了脊柱的穩定性，其中多裂肌在脊柱動態穩定的維持中發揮著尤其重要的作用[8]。②置釘操作在肌間隙內完成，不需廣泛持續牽拉損傷肌肉，避免影響肌肉血供，導致肌肉變性、壞死和術后肌肉萎縮、退變、瘢痕化。③手術操作不涉及神經界面，避免了盲目剝離而導致神經損傷，特別是多裂肌的單節段神經支配缺陷，使其在手術中易發生失神經作用，從而影響手術后脊柱的運動和穩定功能。④關閉切口時，肌間隙自然閉合，內固定器械不會對肌肉組織產生壓迫，肌肉組織不會在器械上滑動，互相摩擦刺激而疼痛。⑤術后多裂肌與骨性組織間，肌肉組織相互之間以及肌肉組織自身不形成疤痕組織，從而明顯降低手術創傷導致的肌退變和術后腰背病的發生率，從而提高臨床療效，盡快恢復生活能力。⑥不需特殊設備和器械，操作相對簡單，置釘容易實用，能在基層醫院推廣應用。術后疼痛輕，在相對短的時間可支具保護下床活動，恢復生活能力快，縮短住院時間，不增加醫療費用和遭受過多醫源性輻射[9]。傳統入路手術需廣泛開放完成椎弓根內固定，創傷大、出血多，住院時間長，手術顯露過程中，廣泛剝離椎旁肌，加之術中牽拉，內置物壓迫肌肉，并相互摩擦，易造成的椎旁肌缺血壞死和失神經支配而導致的平背畸形和頑固性腰背疼痛并發癥，近年逐漸受到重視[10]。經椎旁肌入路不足之處：因腰椎肌肉軟組織結構豐富，椎弓根入點較深，暴露困難，肥胖患者和L2以下損傷者手術應慎重選擇椎旁肌入路；椎弓根螺釘置入時，其內傾角缺少棘突和椎板作參照物，容易產生視覺差錯，置釘時內傾角不準確，特別是初學椎旁肌入路者應重視。

[參考文獻]

[1]李楠，張貴林，田偉，等. 經椎旁肌入路治療胸腰段骨折[J]. 中華骨科雜志，2008，28（5）：379—382.

[2]Maa SH，Sun WF，Wu CC. The effectiveness of acupuncture on pain and mobility in patients with osteoarthritis of the knee： a pilot study[J]. J Nure Res，2008，16（2）：140.

[3]YoneK，Sakou T，Kawanchi Y，et al. Indication of lumbear spinal sttenonsis in elderly patients and its singnificance[J]. Spine，1996，21（2）：242—248.

[4]Ferguson S. Biomechanics of the spine[M]//Boos N，Aebi M. Spinal Disorders. Ner York：Springer Berlin Heidelberg，2008：41—66.

[5]胡志軍，范順武，趙興. 微創后路腰椎椎體間融合術椎旁軟組織解剖與評估[J]. 國際骨科學雜志，2007，28（5）：295—297.

[6]Hansen L， de Zee M，Rasmussen J， et al. Anatomy and biomechanics of the back muscles in the lumber spine with reference to biomechanical modeling[J]. Spin（Phila Pa 1976）， 2006，31（17）：1888—1899.

[7]胡有谷，堂耕町，廖天駟. 脊柱外科學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2000：183—190.

[8]黃博，周躍. 骨科教程微創脊柱外科的發展現狀[J]. 骨科動態，2011，7（3）：180—192.

[9]趙斌，趙鐵波，馬迅，等. 經椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應用[J]. 中華骨科雜志，2011，31（11）：1147—1151.

[10]方向前，胡志軍，范順武，等. 胸腰段骨折經肌間隙入路與傳統入路內固定的比較研究[J]. 中華骨科雜志，2009，29（4）：315.

（收稿日期：2012—03—12）