膜引導骨再生技術在骨量不足牙種植術中的臨床應用

鄧文正 陸輝 邱偉芳 郭慶 蔡永林

[摘要]目的：探討膜引導骨再生技術解決牙種植術中種植區骨量不足的臨床療效，同時探究更為客觀、精確的成骨生長效果評價方式。方法： 種植手術中，植入人工種植體的同時于骨量不足區植入人工骨粉，可吸收膜覆于其表面。植骨手術前、手術后、手術后6個月通過臨床檢查、骨面直接測量、CT二維測量及CT三維容積測量評價臨床療效。結果： 種植術后隨訪6個月，22枚種植體與周圍骨結合情況良好，牙槽嵴的外形豐滿，種植體無動度，未見明顯骨吸收，膜引導骨再生技術在種植區骨量不足患者的應用近期療效較好。成骨生長效果方面，CT三維容積測量法與其他兩種測量方法的比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論： 提示CT二維測量結合三維容積測量評價成骨生長效果更客觀。對種植區骨量不足，牙種植術結合膜引導骨再生術成骨生長效果良好，可擴大牙種植手術適應證，值得在臨床上進行推廣。

[關鍵詞]膜引導骨再生；牙種植；骨量不足；三維重建

[中圖分類號]R782.1 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-2029-03

牙種植技術已經成為目前牙缺失修復的常用方法，但種植區骨量不足常常成為限制種植手術的的關鍵因素，使種植體的初期穩定性和遠期療效都受到嚴重影響。膜引導骨再生技術（guided bone regeneration， GBR）在口腔種植術中的應用有效地解決了種植區骨量不足的問題，它不但改善了種植療效還擴大了手術適應證，憑借成骨預期性好、長期效果穩定已經發展成為目前臨床上最常用的手術方法[1]。以往評價該技術植骨定量效果以動物實驗為主，臨床研究較少，本研究在骨面直接測量的基礎上，增加CT二維測量和三維容積測量，并對3種測量方法所測出的植骨留存率進行比較，綜合分析在骨量不足的牙種植術中運用膜引導骨再生術的臨床效果。

1材料和方法

1.1 臨床資料：選取我院口腔科就診的牙缺失且要求行牙種植術的患者20例（男12例，女8例），年齡18～60歲。種植體數量為22枚，均行牙種植術結合膜引導骨再生技術進行缺失修復。入選標準：受試者年齡18～60歲，無性別限制；缺牙區均存在不同程度的缺失，需行GBR技術進行骨缺損修復，無手術禁忌證。

1.2 設備和材料：Ankylos種植體（費亞丹，德國）；羥基磷灰石生物陶瓷（天博齒固，北京）；口腔修復膜（海奧，煙臺）；10分度游標卡尺（USTOMED，德國）；32排螺旋CT（西門子，德國）。

1.3 方法

1.3.1 一期手術： 局麻狀態下在牙槽嵴頂和唇頰側做梯形切口切開粘膜，切口大小應超出缺損區邊緣2～3mm，翻瓣植入Ankylos種植體。根據實際骨質缺損量，于缺損區植入天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷，上面覆蓋經修整好的可吸收膜，修整牙齦組織瓣，嚴密減張縫合，術后2周拆線。

1.3.2 二期手術：一期手術術后6個月進行二期手術。二期手術是再次切開牙齦，放置牙齦成型基臺，1周后拆線。

1.3.3數據測量：骨面直接測量：使用十分度游標卡尺，在一、二期手術中測量以下數據：①植骨前牙槽骨厚度A1；② 植骨后牙槽骨厚度A2，植骨厚度B=A2-A1；③二期手術時測量種植體牙槽骨厚度A3，成骨厚度C=A3-A1。CT測量：采用螺旋CT在植骨手術前、手術后即刻、手術后6個月進行薄層掃描，掃描后將數據傳輸至工作站行三維重建，并分別對植骨、成骨厚度和體積進行測量。為減少誤差，所有數據均為同一工作人員在相同條件下操作。

1.4 觀察指標：①GBR效果評定的標準：種植體無松動，原骨質缺損區有新生成骨并與種植體形成緊密的骨性結合為成功[2]；②通過骨面直接測量與CT測量分別計算：二維成骨率（%）=成骨厚度/植骨厚度×100%，三維成骨率（%）=成骨體積/植骨體積×100%。

1.5 統計學方法：應用SPSS 13.0及MedCalc 9.5軟件進行統計分析。定量數據采用x±s表示；對骨面直接測量、CT二維測量的結果進行Pearson相關性分析；采用Bland-Altman方法分析骨面直接測量法和CT二維測量法的一致性。治療前后3種方法測量的成骨率比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK檢驗。采用雙側檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床觀察結果：全部病例種植后均隨訪6個月。22枚種植體均無松動或脫落，穩定性良好。無持續性疼痛，感覺異常、牙齦紅腫等癥狀，無1例出現創口開裂、膜暴露、感染等，切口均為甲級愈合。二期手術時觀察，成骨率均達到有效標準100%。提示術前設計較為合理，種植效果到達預期值。

2.2 直接測量法和CT二維測量法測量結果的差異性及相關性分析：本研究中，直接測量法測得的平均骨厚度為（2.19±0.32）mm，CT二維測量法測得的平均骨厚度為2.25±0.33 mm，兩種測量方法呈顯著正相關 （r=0.992，P<0.01），如圖1。

2.3 直接測量法和CT二維測量法的一致性評價：直接測量法和CT二維測量法的骨厚度測量值的一致性界限為 （0.026mm，-0.138mm），有2.3% （1/44）的測量值在一致性界限范圍以外。兩種方法測得的骨厚度平均值為2.22mm，在一致性界限范圍內，兩種方法測量結果差值的絕對值最大為0.13mm（圖中實心方塊代表的點），如圖2。

2.4 直接測量的成骨率為 88.97%±1.48%；CT二維測量的成骨率為88.27%±2.07%；CT三維容積測量的成骨率為86.51%±2.26%。3組成骨率總體比較，差異有統計學意義 （F=9.178，P<0.001）；兩兩比較，CT三維容積測量法的成骨率顯著低于直接測量法和CT二維測量法 （P<0.05），直接測量法和CT二維測量法的成骨率間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

膜引導骨再生術（GBR）是利用膜材料建立出的物理屏障將整個組織隔離，以誘導某種組織以最大限度發揮其再生功能，GBR技術成功的關鍵在于建立一個相對封閉的環境以提供穩定的成骨空間，屏障膜在誘導骨再生的過程中發揮了不可替代的作用[3]。在此次研究中，創口無開裂、膜暴露、感染，口腔修復膜能夠有效地阻止纖維結締組織等軟組織長入，同時，羥基磷灰石生物陶瓷也參與了形成穩定的膜下空間。22枚種植體均無松動、脫落，穩固性良好，成骨率均達到有效標準100%。證明海奧口腔修復膜的屏障功能在早期愈合和骨增量中起到了重要作用，是膜引導骨再生術的成功的重要決定因素，與以往的研究結果一致[4]。

在牙槽骨里植入人工種植體需要明確牙槽骨的骨量和骨質。研究表明，種植體植入部位的骨密度與初始穩定性有顯著相關性[5]。普通平面X線片只能顯示牙槽骨的高度且密度分辨率低，其厚度及形態則只能靠醫生的臨床經驗來估計判斷。如果患者牙齦比較厚實、堅韌，往往出現誤判，且在手術中才能發現。借助口腔三維CT及多種后重組技術，醫生在手術前根據立體圖像準確觀測牙槽骨的外形，選擇合理的種植體植入位置、數量和型號，并在植入位置的斷面圖像上精確測量牙槽骨的高度和厚度、骨質疏松度，能預先確定最佳植入位置和角度，制定完善的手術方案，為口腔種植術提供了重要的指導和借鑒，有效地避并發癥的發生[6-7]。

在臨床醫學、放射醫學等學科研究中，經常會遇到對兩種或者兩種以上檢測、測量方法結果一致性進行評價的問題。Bland-Altman方法在評價一致性的時候既考慮了隨機誤差同時也考慮了系統誤差對一致性的影響，是近年來興起的進行定量資料一致性評價的新方法[8]。本研究中，根據Bland-Altman圖，僅有1個點（2.3%）分布在一致性界限范圍之外。直接測量法和CT二維測量法的測量結果最大差值為0.13mm，從臨床上考慮，這種差異是可接受的；兩種方法有較強的相關關系 （r=0.992），因此這兩種方法具有較好的一致性。

在進行植骨生長效果評價時，筆者將骨面直接測量值與CT測量值進行對比，比較兩種方法反映植骨生長效果的準確性。骨面直接測量只能在手術翻開粘膜后進行，且只能得到二維數據，植骨體積的留存率無法準確計算；CT是無創檢查，三維重建不僅能進行各個二維斷層的測量，還能進行容積測量，對骨再生的過程得以進行動態觀測。CT容積測量比二維骨面直接測量，更能客觀反映植骨的留存率，二者的差異具有顯著的統計學意義。術后CT還可以通過分析種植體的空間位置、植骨區情況等，更客觀地檢驗種植術前設計的合理性，評估種植術后的效果及預后[6-7]。

綜上所述，牙種植結合膜引導骨再生術的成骨生長效果良好，與CT三維重建的結合不但能更客觀準確地對種植效果進行評價，還能為術前設計提供參考，以不斷改進膜引導骨再生術，進一步提高成骨預期。該技術值得在牙種植領域推廣應用。

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[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-09-25

編輯/何志斌