影響下頜骨輪廓解剖分區的三維重建研究

王競鵬等

[摘要]目的：通過三維重建測量影響下頜骨輪廓的解剖分區，探討下頜骨輪廓的影響因素。方法：60例漢族成年女性頭顱螺旋CT數據進行三維重建，測量影響下頜骨輪廓解剖分區的下頜骨及外板厚度。結果：下頜骨厚度：下頜骨升支后緣（6.96±0.63）mm，下頜角區（7.10±0.50）mm，下頜骨下緣（10.74±0.87）mm；下頜骨外板厚度：下頜骨升支后緣（3.12±0.34）mm，下頜骨下緣（3.97±0.34）mm，斜線區（5.33 ±0.42）mm。結論：通過對影響下頜骨輪廓的解剖分區的三維重建測量研究，將為下頜角整形手術術前設計、術后效果評價等方面提供理論基礎和解剖依據。

[關鍵詞]下頜骨；輪廓；解剖分區；三維重建；下頜角整形術

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-1950-03

“瓜子臉”、“鵝蛋臉”符合東方女性面部輪廓的傳統審美標準，下頜角肥大將使臉型呈難看的方形或上窄下寬的梯形。近年來要求下頜角整形術來改變面部輪廓的求美者日益增多。下頜角肥大，多以骨性肥大為主，通過下頜角整形術可以重塑面下部輪廓[1-2]。隨著此類手術的大量開展，越來越的醫生發現單純的下頜角整形術，并不能達到完美的效果。結合筆者的臨床實踐，要想取得較為完美的手術效果，就需要對影響下頜骨輪廓的相關解剖區域進行重塑。鑒于此，筆者對影響下頜骨輪廓的相關解剖區域進行三維重建研究，希望結果為全面認識影響下頜骨輪廓的相關因素提供理論基礎；為提高面下部輪廓整形術的手術效果提供解剖學依據。

1材料和方法

1.1材料：隨機選取符合實驗要求的60例成年女性（20～50歲）頭顱螺旋CT數據，進行三維重建。篩選要求：患者面部五官端正，左右側對稱，面部比例協調，上下牙弓為中性關系，前牙覆蓋正常，開口度在正常范圍內；無正頜手術史及正畸治療史。采用GE1ightspeed16層螺旋CT機進行頭顱軸位掃描，受測者均在牙尖交錯位。掃描參數：層厚0.625mm，螺距比為0.625：1，球管電流260mA，電壓12OkV，矩陣512×512，重建薄層厚度0.625mm。

1.2 方法

1.2.1定點及測量方法：三維重建測量時，固定頜面部，保持法蘭克福平面（frankfurt horizontal plane，FH平面），又稱眼耳平面。參照吳汝康的《人體測量方法》[3]和邵象清的《人體測量手冊》[4]測量點，結合筆者臨床觀察、相關文獻[5-7]以及下頜骨的解剖分區。筆者認為影響下頜骨輪廓的大致包括4個區域（下頜骨升支后緣區、下頜角區、下頜骨下緣區、斜線區），如圖1～2。A點：下頜骨升支后緣與下頜角區過渡點上2cm（沿下頜骨升支后緣方向）；B點：下頜骨升支后緣與下頜角區過渡點上1cm（沿下頜骨升支后緣方向）；C點：下頜骨升支后緣與下頜角區過渡點；D點：下頜角點；E點：下頜角區與下頜骨下緣過渡點；F點：下頜角區與下頜骨下緣過渡點前1cm（沿下頜骨下緣方向）；G點：下頜角區與下頜骨下緣過渡點前2cm（沿下頜骨下緣方向）；H點：斜線與下頜骨下緣相融合點；I點：斜線與下頜骨下緣相融合點前1cm（沿下頜骨下緣方向）；J點：斜線與下頜骨體融合點；K點：H點與J點的中點（沿斜線方向）。

筆者對于以上各點利用重建的三維圖像可以隨意旋轉和切割的優點，把三維圖像、軸位圖像、冠狀位圖像和矢狀位圖像相結合測量下頜骨厚度和下頜骨外板厚度。筆者測量發現D點下頜骨外板與下頜骨內板融合，所以只測量此點的下頜骨厚度。J點、K點只測量下頜骨的外板厚度，因為其下頜骨厚度在下頜角肥大整形等手術中臨床意義不大。

1.2.2 三維重建圖像上測量影響下頜骨輪廓各因素點測量指標：A點、B點、C點、E點、F點、G點、H點、I點：各點的下頜骨厚度與下頜骨外板厚度；D點：下頜骨厚度（下頜角點厚度）；J點、K點：下頜骨外板厚度。A點、B點、C點此三點的下頜骨的厚度平均值表示下頜骨升支后緣的下頜骨厚度的平均值；C點、D點、E點此三點的下頜骨的厚度平均值表示下頜骨角區的下頜骨厚度的平均值；E點、F點、G點、H點、I點的下頜骨的厚度平均值表示下頜骨下緣的下頜骨厚度的平均值；A點、B點、C點此三點的下頜骨外板的厚度平均值表示下頜骨升支后緣的下頜骨外板厚度的平均值；E點、F點、G點、H點、I點的下頜骨外板的厚度平均值表示下頜骨下緣的下頜骨外板厚度的平均值；H點、J點、K點下頜骨外板的厚度平均值表示斜線區的下頜骨外板厚度的平均值。

1.2.3 統計學方法：將測量結果輸入SPSS13.0 軟件，首先Kolomogorov-Smirnov正態分布假設檢驗，證實所得各項測量指標的計量數據符合正態分布，然后計算結果的平均值、標準差。采用均數±標準差（x±s）表示。左右側數據采用配對t檢驗，若P>0.05表示無顯著性差異，若P<0.05，表示左、右側有顯著性差異。對影響下頜骨輪廓各點下頜骨厚度左、右兩側數據采用配對t檢驗， P>0.05表示A、B、C、D、E、F、G、H、I以上各點的下頜骨厚度左、右側無顯著性差異。

對影響下頜骨輪廓各點下頜骨外板厚度左、右兩側數據采用配對t檢驗，P>0.05表示A、B、C、E、F、G、H、I、J、K以上各點的下頜骨外板厚度左、右側無顯著性差異。

3結果

3.1 三維重建測量影響下頜骨輪廓各因素點下頜骨厚度結果見表1～3。

3.2 三維重建測量影響下頜骨輪廓各因素點下頜骨外板厚度結果見表4～6。

4討論

結合文獻報道[8-14]和筆者的臨床實踐發現，面下部骨性輪廓也就是下頜骨的輪廓不能無限制的縮窄。除了受到面部骨性輪廓和諧比例的制約外，更重要的制約因素就是下頜骨本身的解剖生理特點。就下頜角肥大整形來說，在滿足面部骨性輪廓和諧比例的基礎上，追求更佳的面下部正面輪廓的縮窄程度和側面輪廓的流暢程度，就需要對影響下頜骨輪廓的解剖結構進行清晰地認識。下頜角肥大多為骨性肥大，且存在下頜骨的整體發育過度[8-9，14]。結合相關文獻[5-7]、解剖分區和臨床實踐與觀察，筆者認為影響下頜骨正面輪廓的解剖結構主要為下頜骨升支后緣區、下頜角區、下頜骨下緣區、斜線區。影響下頜骨側面輪廓的解剖結構主要為下頜骨升支后緣區、下頜角區和下頜骨下緣區。

筆者定點的考慮在于：①按照解剖分區，用1cm作為間隔單位，更符合解剖研究的要求，便于術前診斷和設計、術中定位、術后效果評價等；②測量各點下頜骨與外板厚度后，可以將各點按照分區來綜合，得到各區的下頜骨與外板厚度平均值。從而完成從點到線，再到面的過渡。有利于較為全面的認識各區、各點的下頜骨與外板厚度，也可以其變化規律為生物力學、下頜骨骨折等相關研究提供一定參考[15-17]。

從測量結果來看，下頜骨升支后緣的下頜骨厚度并非一致，越接近下頜骨髁突下越厚，越接近下頜骨下頜角區越厚。下頜骨下緣的下頜骨厚度呈現一定的規律，從下頜角向前漸厚，然而最厚點并不是出現在斜線與下頜骨下緣融合處，而是出現在斜線與下頜骨下緣融合處后方附近。H點的下頜骨厚度大于G點的下頜骨厚度。從G點向前厚度又減小。C點、E點的下頜骨厚度大于D點的下頜骨厚度。下頜角點（D）下頜骨內沒有骨松質，為下頜骨外板與內板直接融合。這與文獻報道[15-17]和筆者臨床觀察一致。也可能與各點所承受的應力不同。關于各點所承受的應力為何不同，以及與下頜骨厚度的關系有待于進一步研究。對于各點的下頜骨厚度測量結果（D點除外），因為定點的不同無法與文獻報道進行比較。下頜角點（D點）的下頜骨厚度與文獻報道[18]基本一致。

下頜骨升支后緣的下頜骨外板厚度并非一致，越接近下頜骨髁突越厚，越接近下頜骨下頜角區越厚。這可能于此處外板所承受的應力大小不同所致。此規律與臨床觀察一致。下頜骨下緣的外板厚度呈現一定的規律這與下頜骨下緣的下頜骨厚度的規律相似，從下頜角向前漸厚，然而最厚點也并不是出現在斜線與下頜骨下緣融合處，而是出現在斜線與下頜骨下緣融合處后方附近。H點的外板厚度大于G點。從G點向前厚度又減小。下頜骨斜線區的外板厚度存在一定的規律， H點、J點、K點外板厚度漸厚。也可能與各點所承受的應力不同。關于各點所承受的應力不同為何不同，以及與下頜骨外板厚度的關系有待于進一步研究。

下頜角肥大患者多下頜骨過度發育[8-9]，也就是說下頜角肥大的患者下頜骨和外板厚度至少應大于以上正常成年女性的測量結果。筆者的測量結果將有利于判斷截骨線處的下頜骨厚度，有助于手術器械（擺動鋸、裂鉆等）的選擇[19]。有利于臨床上術前預判手術效果和術后效果評價。通過外板的處理，由于骨膜的存在，外板會再生重塑。有研究表明，下頜骨外板處理可以顯著減少下頜角厚度，達到治療目的，然而下頜骨外板重塑過程中影響因素很多如飲食習慣、咀嚼習慣等[20]。

有文獻報道[8]對下頜角肥大患者術前、術后下頜弓角度的比較，得出由于斜線區等下頜骨外板的磨削術使得術后下頜弓角度比術前明顯變小，假設再生重塑的外板厚度很薄厚度可忽略不計，那么正常成年女性下頜骨升支后緣、下頜骨下緣、斜線區最大縮窄量平均分別約為0.5cm、0.7cm、1cm。下頜角肥大患者在這些區域最大縮窄量應大于正常成年女性。在斜線區上中部、下頜骨下緣斜線與下頜骨下緣融合處附近縮窄量可能更大，因為這些區域的下頜骨外板厚度平均值大于其所在區的平均值。李慧超等[8]對于下頜骨外板處理的必要性給予了關注。

綜上所述，在下頜角肥大整形手術時，下頜角截骨術和下頜骨外板的處理已經成為重要的手術方式。對于包括下頜骨升支部分后緣、下頜角、部分下頜骨下緣的連續性長弧線截骨術將使下頜骨側面輪廓更加流暢，對于下頜骨升支后緣等區域的外板處理將有效縮窄下頜骨正面輪廓。通過對影響下頜骨輪廓主要解剖區域的測量研究，有力證明了下頜角肥大整形術普遍采用的下頜角連續性長弧線截骨術和下頜骨外板的處理相結合的手術方法是符合正常下頜骨解剖生理特點的。在下頜骨外板的處理上主要有外板磨削術和矢狀劈開截骨術兩種[21-24]。筆者臨床上下頜角肥大整形術中常采用下頜骨外板磨削術，取得了良好的手術效果[10，21]。如果下頜骨外板處理時更多的關注主要影響下頜骨輪廓的解剖區域，并對其著重處理，將為進一步提高手術效果有所裨益。

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[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-09-22

編輯/何志斌