病理性瘢痕的評價與聯(lián)合治療方案的選擇

張凡等

病理性瘢痕（Pathological scar）主要包括增生性瘢痕（hypertrophic scar）和瘢痕疙瘩（keloid），是人體對創(chuàng)傷產(chǎn)生過度愈合反應的結(jié)果。目前，病理性瘢痕的聯(lián)合治療是將其手術(shù)治療與非手術(shù)治療結(jié)合在一起應用，是病理性瘢痕治療的常用方法。溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）不需要借助特殊的設備，僅依靠測試者的肉眼觀察和徒手觸診對增生性瘢痕從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度各個方面進行評定，操作簡單，內(nèi)容全面。本研究通過溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）對增生性瘢痕、瘢痕疙瘩進行研究，試圖建立VSS評分與聯(lián)合治療方案選擇的相關(guān)性，并且為指導臨床中聯(lián)合方案的選擇提出實踐依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料：66例病理性瘢痕患者均來自我科門診，男26例，女40例，年齡16～78歲，平均年齡38.9歲，病程7月～30年，平均病程6.76年。病理性瘢痕的診斷標準[1]：①增生性瘢痕出現(xiàn)前有明顯損傷、燒傷史，無明顯好發(fā)部位，瘢痕不超過損傷范圍，手術(shù)切除后很少復發(fā)；②瘢痕疙瘩則多好發(fā)于上半身，以胸前、肩胛、背部、腹部、四肢與耳垂好發(fā)，向周圍侵犯生長超出原損傷范圍，病程超過9個月而不能自行消退，外科手術(shù)切除后復發(fā)。同時，排除以下情況的患者方可入組：①近1個月內(nèi)接受過局部或系統(tǒng)皮質(zhì)類固醇治療者；②伴肝腎功能障礙者；③有皮質(zhì)類固醇治療禁忌，如高血壓、糖尿病、胃潰瘍、癲癇等。

1.2 評分量表與治療方法：患者均簽署知情同意書，建檔照相。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）（見表1）對患者治療區(qū)域瘢痕進行評分。溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）總分15分，分別從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度各個方面進行評定，評分越高表示瘢痕越嚴重，操作簡單，內(nèi)容全面。

治療方案以多磺酸粘多糖乳膏為基礎，按照患者VSS評分嚴重程度，分別給予冷凍、長效激素局部封閉、手術(shù)治療，根據(jù)患者實際情況建立聯(lián)合治療方案。其中單純多磺酸粘多糖乳膏治療39例，多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合冷凍、長效激素局部封閉25例，多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合冷凍、長效激素局部封閉、手術(shù)2例。

1.3 療效評定標準：痊愈：皮損VSS評分下降≥90%；顯效：皮損VSS評分下降60%～89%；好轉(zhuǎn)：皮損VSS評分下降20%～59%；無效：皮損VSS評分下降≤19%。平均治療指數(shù)=（治療前皮損VSS評分-治療后皮損VSS評分）/治療前皮損VSS評分×100%[3]。由未參與治療的主治醫(yī)生參與患者治療前后VSS評分。

2結(jié)果

66例病理性瘢痕患者經(jīng)聯(lián)合治療后顯效2例，好轉(zhuǎn)64例，無效0例。多磺酸粘多糖乳膏治療的平均治療指數(shù)46%，冷凍、長效激素局部封閉、多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合治療56%，冷凍、長效激素局部封閉、多磺酸粘多糖乳膏、手術(shù)治療73%。

3討論

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是燒傷、整形、外科最常見的疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，目前多種治療模式已經(jīng)廣泛用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的預防和治療中，并且許多治療技術(shù)證明臨床有效，但都沒有很好的隨機性、前瞻性研究支持，因此臨床醫(yī)師無法根據(jù)客觀的證據(jù)選擇最佳的治療模式，常常憑借個人的偏好和臨床經(jīng)驗進行方案的選擇。

瘢痕的治療方法各有優(yōu)缺點，外用抗增生藥物使用方便、花費少，但適應證及療效還需要更多的實驗觀察；冷凍能夠抑制瘢痕，但面積較大患者治療自覺痛感劇烈，容易反復，因此僅限于治療較小的瘢痕；長效激素局部封閉治療價格低廉，易于操作，但治療需要反復多次，療程長，患者不易堅持，且長期使用的副作用較大；手術(shù)能夠直接去除病理性瘢痕，但對于瘢痕疙瘩若不配合輔助治療，復發(fā)率高。

本項目在使用多磺酸粘多糖的基礎上，結(jié)合VSS評分設計聯(lián)合治療方案；同時采用長效激素局部封閉，考慮到治療中由于單純注射較多皮質(zhì)類固醇激素進入硬質(zhì)斑塊較困難，并且患者疼痛明顯，遂采用先液氮冷凍，使皮損水腫、變軟，再局部注射長效激素，能有效減輕推注藥液時的疼痛，使患者易于接受和配合治療。通過本項目研究，筆者總結(jié)如下：根據(jù)VSS評分能夠客觀反映病理性瘢痕的嚴重程度，并且VSS評分越高，病理性瘢痕的嚴重程度越高；隨著VSS評分的增加，治療方案的選擇也從單項治療向聯(lián)合多種治療手段過渡；隨著聯(lián)合治療方法的增加，治療指數(shù)增加。本研究患者的治療緩解指數(shù)有待提高，分析其原因主要是患者選擇治療方案時，不僅與瘢痕的嚴重程度相關(guān)，還與瘢痕的面積、部位、隨訪周期、患者自覺癥狀、患者治療的急迫性、患者的依從性有關(guān)。這也提示未來尋找更快速、有效的治療方法是十分必要的。

[參考文獻]

[1]蔡景龍.現(xiàn)代瘢痕學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：329-332，334，724.

[收稿日期]2012-06-13 [修回日期]2012-09-20

編輯/李陽利