夜夜鼾雷 一朝無聲

李五一 霍紅

42歲的孫先生，曾精力充沛，工作不知疲倦。

可是，他當上鄉鎮領導沒幾年，就感覺白天工作打不起精神來，疲倦，看文件、開會和坐車沒幾分鐘，就開始打盹了。

老孫納悶，每晚倒頭就能睡，一覺七八個鐘頭，怎么還休息不過來呢？

在妻子的催促下，老孫夫妻倆來到醫院看病。

妻子告訴大夫，看他睡覺真難受，鼾聲如雷，一會兒憋氣幾十秒，趕緊推他翻下身，他才又喘氣。一夜如此，反反復復，讓人揪心。

老孫晨起后感覺口干舌燥，兩側頭痛。如果趕上應酬喝酒，這種癥狀就更嚴重了。

這兩年，老孫血壓還高了。

睡眠呼吸暫停

首診一周后睡眠呼吸監測完成，結論是“重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”，呼吸暫停低通氣指數為64.5，最低血氧飽和度76%。

醫生建議，孫先生戴呼吸機再監測一夜，然后，買一個呼吸機每晚睡時戴上，正壓通氣治療。

可老孫想，工作常出差下鄉，有時農村還停電，呼吸機實在不方便，于是便想到北京協和醫院耳鼻喉科尋求手術治療。

住院后，醫生對老孫安排了上氣道阻塞評估檢查，以了解老孫上氣道哪些部位可能阻塞。

體檢發現，老孫雙側下鼻甲肥大，睡眠時會影響鼻子通氣，咽腔狹窄造成老孫的腭部附近氣道阻塞；舌并不肥厚，頜骨也無異常，似乎舌后區域氣道沒什么問題。

纖維喉鏡（圖1）和上氣道CT（圖2）檢查也符合上述判斷。

可是，第二天的夜間上氣道測壓檢查卻顯示：白天檢查貌似正常的舌后區氣道，實際上夜間睡眠時也有頻繁阻塞發生。

幾分鐘治好打呼嚕是騙子

住院后的反復檢查，讓著急手術的老孫夫婦按捺不住：“網上和報紙上都登了，幾分鐘做個微創手術不就能治好打呼嚕嗎？”

醫生耐心地和老孫夫婦一起分析了檢查情況：“阻塞性睡眠呼吸暫停的危害主要是呼吸暫停和低氧血癥，打鼾僅僅是該病常見的癥狀之一。為了各種商業利益和無序競爭，不少醫療廣告宣傳錯誤混淆這兩種不同的概念。所謂的局麻微創小手術對于中重度的睡眠呼吸暫停通常無效，僅僅減輕了打鼾聲音而已。本病的上氣道阻塞很復雜，個體差異很大，目前還需要聯合幾種檢查，綜合分析評估上氣道。”

醫生接著說：“這幾天檢查提示，老孫腭部附近氣道有解剖狹窄因素，舌后區氣道雖然寬大，但夜間頻繁阻塞，說明舌部神經肌肉功能差，睡眠時松弛塌陷引起阻塞。鼻塞可能加重咽腔阻塞。所以，老孫的手術方案是：改良的懸雍垂腭咽成形術、舌－舌骨懸吊術和下鼻甲減容術。”

聽了醫生詳盡的介紹，也了解了術后可能出現的并發癥及應對措施，老孫夫婦的心放下了，簽了手術同意書。

聯合手術還你旺盛精力

住院后第五天手術。

靜脈輸液、麻醉誘導，老孫不知不覺“睡著了”。

然后是經口腔插管全身麻醉。

按照既定的手術方案，手術分三部分進行——

第一部分，改良的懸雍垂腭咽成形手術：

首先切除雙側的腭扁桃體。然后，沿著懸雍垂兩側和腭弓切開，剔除腭帆間隙脂肪。用雙V－Y成形的方式外展腭弓、向前和向上提拉軟腭。修剪過長的懸雍垂。

手術達到了擴大腭咽氣道橫徑、縮短和前提軟腭的效果（圖3）。

第二部分，舌－舌骨懸吊術：

頦部做3～4cm切口。剔除頦部脂肪墊。下頜骨內側植入小鈦釘。切開舌骨下緣附著的部分肌肉，向前上牽拉舌骨，與鉚在下頜骨的小鈦釘懸吊固定。然后用特制的固定穿刺導引器，將專用的線穿繞過舌根，也與鉚在下頜骨的小鈦釘懸吊固定。

懸吊固定裝置將會改善睡眠時舌部松弛塌陷引起的阻塞（圖4）。

第三部分，下鼻甲減容術：

內窺鏡電視下，下鼻甲肥厚的軟組織用雙極電凝或低溫等離子準確縮小了體積，增大了鼻腔通氣腔。

術后老孫被轉送到外科ICU病房監護一夜，以規避術后上氣道水腫和呼吸抑制引發的窒息風險。

次日上午，老孫徹底清醒，檢查呼吸道后拔除氣管插管。

一天后嘗試冷流食。

術后咽腔的疼痛四五天后逐漸減輕，術后第七天順利出院。

出院后，醫生還將自己編寫的阻塞性睡眠呼吸暫停生活行為指導手冊，贈送給老孫夫婦，告之控制飲酒、科學膳食+適當運動以達到理想體重。

9個月后，睡眠呼吸監測顯示治療成功：阻塞低通氣指數降到了4，最低血氧飽和度提高到88%。

老孫不但又能精力充沛地工作了，血壓也正常了。

“打呼嚕”發病率快速上升

老孫僅是許多案例之一。

近年，我國人民生活物質水平不斷提高和城市化進程加劇，患病有明顯增多趨勢。

資料顯示，無論是西方白人，還是我國大陸、臺灣和香港華人，還有人種及生活習性相似的韓國及日本人，原發性打鼾和OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）均有較高患病率，發病率也接近。

阻塞性睡眠呼吸暫停的人會有哪些表現呢？

通常早期表現為睡眠明顯打鼾，晨起口干頭痛，此時，患者最好咨詢家人或睡伴有無夜間呼吸暫停的癥狀。

隨著病情加重，白天功能的損害逐漸表現出來，如白天嗜睡、不明原因疲乏、工作學習效率低等。

非常有趣的是，我們臨床就診的病人，更多不是自己要求看病，而是家人忍受不了患者打鼾和夜間憋氣而強迫坐起，堅持讓病人尋求醫療幫助的。

除了癥狀和體征外，還有一些相關的病人特征，包括：男性、老年、肥胖、頸圍粗大、伴有高血壓。

這些均提示有睡眠呼吸暫停患病的可能。

最終確診還要在醫院住一晚，做多導睡眠監測（圖5），以了解睡眠結構、呼吸暫停和低通氣、血氧等情況。

次日早晨，醫生書寫完整的監測報告，告之病人是輕度、中度還是重度的阻塞性睡眠呼吸暫停。

“打呼嚕”引發多種嚴重疾病

研究發現，在睡眠時，患者神經興奮性降低，肌肉松弛，整個上呼吸道處于不穩定狀態，反復出現塌陷和阻塞，引起頻繁的呼吸暫停、血氧下降、二氧化碳分壓升高和睡眠結構紊亂。

日復一日的這些病理生理改變，常導致病人高血壓、2型糖尿病、心律失常、冠心病、腦卒中和夜間猝死等發病率明顯增高。

此外，反復微覺醒和睡眠結構紊亂，使得病人夜間得不到很好的休息，繼而出現白天困倦、疲乏、工作和學習效率明顯下降等，容易出現工傷和交通事故。

由此看出，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對人體的危害還是很大的，應該積極治療。

多種因素導致“打呼嚕”

患者經常問大夫，為什么會得阻塞性睡眠呼吸暫停呢？

從睡眠呼吸醫學的專業角度講，病因是非常復雜的。有些和上呼吸道解剖結構異常有關，如上下頜骨或舌骨等骨結構異常（圖6），有些軟組織增大也會使得呼吸道狹窄，如扁桃體肥大、舌體厚、咽壁或咽旁脂肪肥厚等；除了解剖因素異常引起外，一些神經肌肉因素也是發病的重要因素。如病人呼吸暫停時，上氣道擴大肌反射性擴張活動功能常喪失，其原因可能是病人通氣控制的缺陷，反射激活的延遲，以及覺醒機制的缺陷。

其他如肥胖、性別、內分泌、自然衰老等也都是重要的病因。

上述諸多因素往往交織在一起。

減輕體重可減少發病

近三十年，呼吸科、耳鼻喉科、口腔頜面外科、營養科、護理等多學科參與是目前理想的治療模式。

鑒于該病是一種與生活習性相關的疾病，所有體重大的患者和家人都應約束病人飲食攝入，堅持鍛煉，把體重控制到理想水平。

一項研究顯示，每減少10%體重，呼吸暫停低通氣指數能減少26%，而增加10%體重，呼吸暫停低通氣指數會增加32%。

中重癥成人患者通常建議首選無創正壓通氣治療。呼吸機需要終身、每天堅持依從佩戴才能取得較好效果。

癥狀較輕的患者可以嘗試佩戴口腔矯治器。

如果是拒絕或用呼吸機不耐受的病人，可以到耳鼻咽喉科、頜面外科咨詢，選擇外科手術治療。

外科治療見效快，許多病人術后生活質量明顯改善。一些長期隨訪研究顯示，手術后心血管發病率和死亡率明顯減少。

想手術需要知道什么

鑒于外科手術是一項有創的治療，當然存在一定的風險，所以，決定選擇手術的患者，要了解以下問題。

需要知道手術的風險：

高齡、嚴重心肺疾病、神經系統疾病、重度肥胖等明顯增加了手術風險，并且使手術療效降低，通常不宜手術。雖然圍手術期的研究深入和經驗積累使手術變得更加安全，但手術仍有風險，尤其是聯合手術。

要客觀了解手術效果：

由于病因復雜，有些難以預測，部分病例效果不理想。有些效果好的患者隨著衰老、體重增加等因素，還有可能復發。

需了解目前多樣化的手術模式：

如上提到的，阻塞性睡眠呼吸暫停上氣道阻塞原因很多，因此有許多不同的手術方式，如各種腭咽成形術（圖7）、軟腭前移術、舌根部分切除術（圖8、圖9）、頦前徙和舌骨懸吊術、舌根懸吊固定術、雙頜前徙術（圖10）、牽引成骨術等。每個病人適合的手術可能并不一樣。未來新技術還將促進更多新的手術出現。另外，手術前要進行上氣道阻塞評估檢查，目前通常要聯合幾種檢查方法，這樣醫生才能做到術前心中有數。檢查完畢后，應與有經驗的醫師探討，制定有針對性的個性化手術方案。

要樹立慢性病終身治療的觀念：

成功的手術治療并非意味著治療的結束。術后行為治療，包括控制體重，禁酒，調整睡姿等不良的生活習慣，對提高和鞏固手術療效非常重要。一些手術效果不理想或部分改善者，術后需要序貫正壓通氣、使用口腔矯治器或進行再手術等治療。

李五一，中國醫學科學院、中國協和醫科大學、北京協和醫院耳鼻咽喉科主任醫師，教授，碩士研究生導師。從事睡眠呼吸外科診斷和治療、經口上氣道腫瘤微創手術、頭頸外科、嗓音外科、吞咽障礙、咽喉氣管食管疾病等臨床研究多年，在該領域積累了豐富臨床經驗。開創了許多微創手術，避免了傳統開放手術的創傷，并取得很好療效。