肺栓塞:需長期抗凝治療

我長期患有高血壓、冠心病。兩年前，又患肺動脈血栓栓塞，當時經溶栓治療后，長期口服氯吡格雷和腸溶阿司匹林片治療，同時堅持口服降壓藥物和調節血脂藥物。

最近數日，我總感覺上樓時氣短、呼吸不暢，但沒有明顯喘息、胸痛，為了進一步明確診治，我到醫院呼吸科門診求治。醫師在完成體格檢查后，建議我住院治療，并再次予以尿激酶溶栓治療，隨后還要讓我接受長期的抗凝治療。請問，肺栓塞患者需要接受長期抗凝治療嗎？為什么？

上海張先生

張先生：

肺栓塞是指各種栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的一組疾病或臨床綜合征。栓塞后若肺組織產生嚴重的血供障礙，可發生壞死，稱為肺梗死。而最常見的栓子是血栓，通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞。

大量研究表明，引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于下肢及盆腔深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞實質上是一種疾病在不同部位、不同階段的表現，二者合稱為靜脈血栓栓塞癥。

肺栓塞的主要形成原因有三：(1) 血液淤滯：如長期肢體制動、長時間臥床、偏癱等因素使靜脈血淤滯。(2) 血管內膜損傷： 如創傷，或血管直接損傷，感染和其他組織損傷等；(3) 血液高凝狀態。在臨床上，靜脈血栓栓塞性疾病一般常見于接受大手術后的患者、創傷患者、腦卒中患者。其他如長時間端坐、長時間上網、長途乘車及飛機旅行等，也是高發因素。

對策

對于肺栓塞首先要明確診斷。雖然其臨床表現包括活動后出現或加重的呼吸困難及氣促、胸痛、咯血、咳嗽等，但典型的“肺梗死三聯征”(即同時出現呼吸困難、胸痛及咯血)僅見于約30%的患者。螺旋CT血管造影和MRI超快速成像血管造影技術，目前已成為診斷肺栓塞的常用方法。血漿D-二聚體測定，也是一項較好的快速篩查指標。

目前，肺栓塞急性期的藥物治療策略主要為抗凝和溶栓。抗凝是肺栓塞的基礎性治療，能明顯降低肺栓塞患者的死亡率和復發率。抗凝藥雖不能溶解血栓，但能夠防止血栓進一步形成。治療持續的時間主要取決于靜脈血栓復發的可能性大小。對于反復發作深靜脈血栓的患者，臨床醫師會建議患者持續抗凝治療大于12個月，甚至終身治療。

溶栓治療可迅速溶解部分或全部肺動脈分支內的血栓，恢復肺組織的血液供應，降低肺動脈壓力，減少嚴重肺栓塞患者的病死率和復發率。

提示

傳統的口服抗凝藥物主要是華法林，但其易發生出血并發癥，因而長期服用期間須定期監測凝血功能；同時許多常用藥物也會增強或減弱華法林的藥效。近年來，隨著兩類口服抗凝藥物——凝血酶抑制劑(如達比加群酯)和Xa因子抑制劑（如利伐沙班和艾比沙班）的應用，將可能改變這一局面。

目前，達比加群酯和利伐沙班已在歐美國家廣泛應用于成人骨科手術后，預防深靜脈血栓事件的發生，安全性及有效性均較滿意，且無須定期監測凝血指標。

陳宇清，上海交通大學附屬第一人民醫院呼吸科副主任醫師。擅長急慢性呼吸衰竭、肺血管栓塞、肺源性心臟病、肺動脈高壓、慢性咳嗽的診治和氣道疾病的介入治療，以及家用無創機械通氣的康復治療。專家門診時間：周一上午(新松江路650號)。